Carcinoma medular de la tiroides y los síndromes MEN (neoplasia endocrina múltiple)

Douglas B. Evans, MD
Department of Surgical Oncology The University of Texas M. D. Anderson Canc
Ultima Vez Modificado: 1 de noviembre del 2001

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El carcinoma medular de la tiroides (MTC, por sus siglas en ingles) origina en las células C de la tiroides que producen la calcitonina y el antígeno carcinoembriónico. El MTC ocurre o como acontecimiento esporádico o secundario a una mutación de línea germen con un patrón de herencia autosómico dominante. El MTC se desarrollara en el 90% de portadores del gene durante su vida y una vez que sea metastásico, el aproximadamente 20% de pacientes morirán de la enfermedad. El MTC familiar puede ocurrir como parte de la neoplasia endocrina múltiple tipo 2A (MEN 2A; MTC, feocromocitoma, e hiperplasia paratiroides) u MEN 2B (MTC, feocromocitoma, neuromas mucosales y alimenticios, y habito marfanoide) o sin otras endocrinopatías (MTC no-MEN familiar; FMTC, por sus siglas en ingles). Hasta hace poco tiempo, pacientes que eran miembros conocidos de un MTC familiar emparentado obtenían exámenes de detección temprana por la medida de los niveles del suero de la calcitonina pentagastrina-estimulada.

Las mutaciones de un punto singular dentro del proto-oncogene RET en el cromosoma 10 se han encontrado responsables de todas las formas del MTC familiar. El proto-oncogene RET codifica un receptor del quinase de la tirosina que es expresado en derivados de células de la cresta neural y por lo tanto, expresado en tumores cresta-neurales-derivados tales como MTC. El uso de la prueba de ADN en miembros de la familia en-riesgo permite la tiroidectomía temprana antes del desarrollo del MTC invasor. A pesar de los enormes avances hechos en la biología molecular del MTC, la oportunidad de mejorar el resultado para la mayoría de los pacientes que todavía presentan con enfermedad esporádica miente en el funcionamiento de un procedimiento quirúrgico inicial seguro y comprensivo. La tiroidectomía total se recomienda en todos los pacientes con MTC biopsia-probado o sospechado. Los pacientes con MTC familiar tienen enfermedad bilateral, multifocal, y los pacientes con enfermedad esporádica presumida tienen una incidencia del 20% al 30% de la enfermedad multifocal y pueden también representar el caso índice de MTC familiar. El MTC es caracterizado por la extensión temprana a los ganglios linfáticos regionales. Es probable que la mayoría de pacientes con MTC invasor tenga metástasis a los ganglios linfáticos regionales a la hora de la diagnosis. Esto es apoyado por encontrar elevaciones frecuentes persistentes en los niveles de la calcitonina que sigue la resección primaria del tumor (tiroidectomía) y de los índices altos de la repetición cervical (en ganglios linfáticos regionales) divulgados en estudios retrospectivos. Estos datos han proporcionado la base razonable para los cirujanos realizar una linfadenectomía más extensa a la hora de la tiroidectomía inicial y para considerar una linfadenectomía cervical pre-operativa en pacientes con elevación persistente en el nivel de la calcitonina después de una tiroidectomía. El grado de la cirugía primaria realizada en nuestra institución puede ser categorizado como sigue:  

A. Pacientes con MEN 2A o FMTC
Los pacientes con un análisis de  mutación RET positivo, un nivel normal de calcitonina basal, y un sonograma cervical normal experimentan tiroidectomía total sin linfadenectomía. La cirugía se realiza a la edad de 5 años en niños que pertenecen a las familias de MEN 2A o FMTC y se saben llevar una mutación del proto-oncogene RET. En pacientes con un nivel elevado de la calcitonina basal o con un nódulo de la tiroides visualizado por sonografía o presente durante la exanimación física, realizamos tiroidectomía total con linfadenectomía del compartimiento central y disección modificada bilateral del cuello.

 

B. Pacientes con MEN 2B
La tiroidectomía se debe realizar lo más temprano posible en niños que nacen con manifestaciones clínicas del MEN 2B, tal como el síndrome de neuroma mucosal. El análisis para una mutación RET en el codón 918 se debe realizar en todos los niños nacidos de padres con MEN 2B y en todos los niños con características clínicas ambiguas sugestivas de MEN 2B. Porque el MTC invasor se ha encontrado al nacer en niños con MEN 2B, la tiroidectomía no debe ser retrasada.

 

C. Pacientes con MTC esporádico presumido
La mayoría de pacientes con MTC (el 75%) tiene la forma esporádica de esta enfermedad. Recomendamos un acercamiento agresivo a esta enfermedad basado sobre los datos publicados que demuestran control de la enfermedad local-regional mejorado y que sugieren supervivencia mejorada en los pacientes tratados con linfadenectomía compartimiento-orientada a la hora de la tiroidectomía total. Por lo tanto, en pacientes con un nódulo palpable de la tiroides diagnosticado como MTC por citología de biopsia con aguja, realizamos una tiroidectomía total con separación en continuidad del cuello central y disección radical modificada estándar del cuello en el lado de la lesión. Las glándulas paratiroides inferiores se resecan rutinariamente con el tejido fino linfático paratraqueal. El espécimen operativo se debe examinar cuidadosamente para las glándulas paratiroides; cuando sean encontradas, deben ser confirmadas como tejido fino paratiroides con análisis de corte por congelación y autoinjertada en el músculo esternocleidomastoide o el antebrazo no-dominante. En cualquier paciente con linfadenopatía cervical palpable, una disección radical modificada bilateral del cuello se realiza a la hora de la tiroidectomía total. La meta de este acercamiento quirúrgico agresivo es maximizar el control regional local del tumor y la sobrevivencia mientras que se reduce al mínimo la necesidad de la re-operación. La radioterapia adyuvante externa se debe considerar en pacientes de riesgo elevado para la repetición local-regional del tumor después de la terapia quirúrgica máxima. Aunque carecen datos adquiridos anticipados, la radioterapia postoperatoria externa se debe considerar en pacientes con márgenes de supresión quirúrgica positivos, con extensión del tejido blando extranodal, y con extensión extensa del tumor mediastinal.

 
Referencias
  1. Evans DB, Burgess MA, Goepfert H, Gagel RF. Medullary thyroid cancer. In Bardin CW (ed). "Current Therapy in Endocrinology and Metabolism, Sixth Edition." St. Louis: Mosby-Year Book, Inc, 1997;127-132.
  2. Evans DB, Fleming JB, Lee JE, Cote G, Gagel RF. The surgical treatment of medullary thyroid carcinoma. Sem Surg Oncol 1999;16:50-63.
  3. Fleming JB, Lee JE, Bouvet M, et al. Operative strategy for the treatment of medullary thyroid carcinoma. In press: Ann Surg.
  4. Wohllk N, Cote G, Evans DB, et al. Application of genetic screening information to the management of medullary thyroid carcinoma and multiple endocrine neoplasia type 2. Endocrinol Metab Clin North Am 1996;25:1-25.

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