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Sexo [Sex]
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Raza [Race]
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Edad en la diagnosis [Age at Diagnosis]
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Edad actual [Current Age]
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Nivel de educación más alto [Highest Education Level]
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¿Cual es su relacion al paciente? [What is your relationship to the patient?]
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| Seleccione un Proveedor de Salud Médica [Select a Health Care Provider] |
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| Seleccione un medico [Select a Physician] |
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Se prefiere utilizar la version del paciente o la version profesional de la salud? [Would you prefer to use the patient version or health care professional version?]
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Utilice la version para pacientes [Use the Patient Version]
Utilice la version HCP [Use the HCP Version]
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¿Ha usted (o el paciente) sido ofrecido información sobre la salud del sobreviviente anteriormente? [Have you (or the patient) ever been offered survivorship health information before?]
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| En caso afirmativo, por quien? [If Yes, by who?] |
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¿Ha sido creado un Plan de Cuidado LIVESTRONG para este sobreviviente anteriormente? [Has a LIVESTRONG Care Plan been created for this survivor before today?]
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¿Usted ha (o el paciente) recibido un resumen de su tratamiento en algún momento? [Have you (or the patient) ever received a treatment summary?]
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¿Quien está actualmente manejando sus necesidades y cuidado medico? [Who is currently managing your healthcare needs?]
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Si otro, por favor especifique
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¿Cual es su localidad geográfica corrientemente? [What is your geographical location?]
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USA
Canada
Other Country
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¿Dónde usted considera que vive? [Where do you consider yourself living?]
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Urbano (ciudad) [Urban (city)]
Suburbano (cerca de una ciudad) [Suburban (Near city)]
Rural (por el campo) [Rural (Country side)] |
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¿Adónde ha recibido usted la mayor parte de su cuidado del cáncer? [Where have you received most of your cancer care?]
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Un centro de cáncer basado en una universidad [University based cancer center]
Un centro de cáncer en un hospital no basado en una universidad [Non-university based hospital cancer center]
Oficina del doctor privado [Private doctor's office]
Combinación de éstos [Combination of these]
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¿Qué de lejos vive usted del centro de cáncer donde recibió la mayor parte de su tratamiento para el cáncer? [How far do you live from the cancer center where you received most of your cancer treatment?]
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Menos de 20 millas (32 kilómetros) [Less than 20 miles (32 kilometers)]
Más de 20 millas (32 kilómetros) [Greater than 20 miles (32 kilometers)] |
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¿Cuál es su estado de la menopausia? [What is your menopausal status?]
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La menopausia ocurrió antes de la terapia del cáncer [Menopause occurred before cancer therapy]
Pos-menopausia (definido como 12 meses consecutivos sin un período) [Postmenopausal (defined as 12 consecutive months without a period)]
debido a la cirugía [due to surgery]
debido a la radioterapia o quimioterapia [due to chemotherapy or radiation therapy]
La menopausia ocurrió después de la terapia del cáncer, pero no debido a la terapia [Menopause occurred after cancer therapy, but not due to therapy]
Pre-menopausia [Premenopausal]
Peri-menopausia (ésta es la época de la transición a la menopausia [Perimenopausal (this is the time of transition to menopause)]
No segura (terapia recientemente terminada, insegura si los períodos van a regresar) [Not sure (recently completed therapy, unsure if periods will return)]
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