1. Que tipo de cáncer tuvo usted? (What type of cancer did you have?)

Cirugía (Surgery)

2. ¿Obtuvo usted cirugía para este cáncer?
(Did you undergo surgery for this cancer?)
No | Sí

2a. SÍ: ¿Qué procedimiento quirúrgico obtuvo usted? (seleccione todos los que le apliquen)
IF YES: Which surgical procedure did you have? (check all that apply)

Cirugías abdominales
Amputación (retiro de un miembro)
Cirugías de la Cabeza y del Cuello
Resección del Pulmón
Retiro de los Ganglios Linfáticos / Biopsia del Ganglio Centinela
Mastectomía o Tumorectomía

Retiro de una sección del intestino
Retiro de la vejiga (cistectomía)
Retiro del esófago (esofagectomía)
Retiro del riñón (nefrectomía)
Retiro de la próstata (prostatectomía)
Retiro del Testículo(s) (Orquiectomía)
Retiro de la Tiroides
Esplenectomía (retiro del bazo)
La cirugía para el cáncer rectal o del ano
Cirugía que implica el cerebro o la médula espinal
Cirugía para extirpar los órganos reproductivos femeninos (histerectomía, ooferectomía)
Cirugía para quitar el estómago (gastrectomía)
Procedimiento de Whipple (pancreatectomía)
Otras Cirugías No enumeradas

Otras cirugías no enumeradas (límite de 50 palabras)
Other surgery not listed above (50 words limit)

Quimioterapia (Chemotherapy)

3. ¿Recibió usted algún medicamento, intravenoso (administrado en su vena) u oral (por vía oral), para el tratamiento de este cáncer (quimioterapia incluyendo, terapia biológica y terapia hormonal)?
Did you receive medication, IV (administered into your vein) or oral (by mouth), for treatment of this cancer (including chemotherapy, biologic therapy and hormone therapy)?
No | Sí

3a. Si SÍ: ¿Qué quimioterapias recibió usted? (seleccione todas las que le apliquen)
IF YES: What chemotherapies did you receive? (check all that apply)

Quimioterapia y terapias biológicas
Chemotherapy & Biologic Therapies

6-Mercaptopurine (Purinethol® , 6-MP)
6-Thioguanine (6-TG, Thioguanine Tabloid®)
Altretamine (Hexalen®, HMM)
Azathiopurine
Bevacizumab (Avastin®)
Bexarotene (Targretin®)
Bleomycin (Blenoxane®)
Bortezomib (Velcade®)
Busulfan (Myleran®)
capecitabine (Xeloda®)
Carboplatin (Paraplatin®)
Carmustine (BCNU, BiCNU)
Cetuximab (Erbitux®)
Chlorambucil (Leukeran®)
Cisplatin (Platinol®)
cladribine (2-CDA, Leustatin®)
Cyclophosphomide (Cytoxan®, Neosar®)
Cytarabine (Cytosar-U®, Ara-C)
Dacarbazine (DTIC)
Dactinomycin (Cosmegen®)
Daunorubicin (Cerubidine®, daunomycin)
Dexamethasone (decadron)
Docetaxel (Taxotere®)
Doxorubicin (Adriamycin®, Rubex®, Doxil®)
Epirubicin (Ellence®, Pharmorubicin®)
Erlotinib (Tarceva®)
Estramustine (Emcyt®)
Etoposide (VePesid®, VP-16)
Floxuridine (FUDR®, Fluorodeoxyuridine)
Fludarabine (Fludara®)
Fluorouracil (Adrucil®, 5-FU)
Gemcitabine (Gemzar®)
Gemtuzumab ozogamacin (Myelotarg®)
Hydroxyurea (Hydrea®)
Idarubicin (Idamycin®)
Ifosfamide (IFEX®)
Interferon Alpha (Intron-A®, Roferon-A®)
Interleukin-2 (IL-2, Aldesleukin, Proleukin?)
Irinotecan (Camptosar®, CPT -11)
Isotretinoin (Accutane®)
Ixabepilone (Ixempra®)
L-Asparaginase (Elspar®)
Lapatinib (Tykerb®)
Lenalidomide (Revlimid®)
Lomustine (CCNU, CeeNU®)
Mechlorethamine (Mustargen®, Nitrogen Mustard)
Melphalan (Alkeran®, L-PAM)
Methotrexate (MTX)
Mitomycin (Mitomycin C, Mutamycin)
Mitoxantrone (Novantrone®)
Oxaliplatin (Eloxatin®)
Paclitaxel (Taxol®, Abraxane®)
Panitumumab (Vectibix®)
Plicamycin (Mithracin, Mithramycin)
Prednisone (used as chemotherapy, doses > 20mg)
Procarbazine (Mutalane®)
Rituximab (Rituxan®)
Sorafenib (Nexavar®)
Streptozocin (Zanosar®)
Sunitinib malate (Sutent®)
Temozolomide (Temodar®)
Teniposide (Vumon®)
Thalidomide (Thalomid®)
Thiotepa (Thioplex®)
Topotecan (Hycamtin®)
Trastuzumab (Herceptin®)
Tretinoin (Vesanoid®, All-trans retinoic acid, ATRA)
Trimotrexate
Vinblastine (Velban®)
Vincristine (Oncovin®)
Vinorelbine (Navelbine®)

Terapias hormonales

Anastrozole (Arimidex®)
Bicalutimide (Casodex®)
Exemestane (Aromasin®)
Flutamide (Eulexin®)
Fulvestrant (Faslodex®)
Goserelin (Zoladex®)
Letrozole (Femara®)
Leuprolide (Lupron®)
Nilutamide (Nilandron®)
Tamoxifen (Nolvadex®)
Toremifene (Fareston®)
Triptorelin (Trelstar®)

Otras terapias no enumeradas (Other Medication Not Listed)

Otras terapias no enumeradas (límite de 50 palabras)
Other therapy not listed above (50 words limit)

4. ¿Recibió usted quimioterapia intratecal (administrada en su líquido espinal)?
Did you receive intrathecal chemotherapy (administered into your spinal fluid)?
No | Sí

4a. Si SÍ: ¿Qué quimioterapias recibió usted? (seleccione todas las que le apliquen)
IF YES: What chemotherapies did you receive? (check all that apply)

Cytarabine (Cytosar-U^®, Ara-C)
Fluorouracil (Adrucil^®, 5-fluorouracil, 5-FU)
Methotrexate (Rheumatrex^®, Trexall^™, MTX)

Otras terapias no enumeradas (límite de 50 palabras)
Other therapy not listed above (50 words limit)

Radioterapia (Radiation Therapy)

5. ¿Recibió usted quimioterapia intratecal (administrada en su líquido espinal)?
Did you receive radiation therapy?
No | Sí

5a. SiI SÍ: ¿Qué tipo de tratamiento recibió usted? (seleccione todos los que le apliquen)
IF YES: What type of treatment did you receive? (check all that apply)

Radioterapia para el sitio primario del tumor (Radiation treatment for primary tumor site):

Tratamiento para el cáncer biliar (radiación a la vesícula biliar, al páncreas, o a la ampulla de vader)
Tratamiento para el cáncer colorectal
Tratamiento para el cáncer de la próstata
Tratamiento para el cáncer del esófago
Tratamiento para el cáncer del pulmón
Tratamiento para el cáncer del seno
Tratamiento para el cáncer gástrico (del estómago)
Tratamiento para el cáncer testicular
Tratamiento para el linfoma (radiación a la ingle/abdomen)
Tratamiento para el linfoma (radiación al pecho/mediastino/cuello)
Tratamiento para el mesotelioma
Tratamiento para la enfermedad de Hodgkin ("campo de capa")
Tratamiento para la zona reproductiva femenina (radiación para los cánceres endometriales, uterinos, cervicales, ováricos o vulvares/vaginales)
Tratamiento para los cánceres principales del cuello
Tratamiento para los sarcomas (pecho y pared del pecho)
Tratamiento para los sarcomas (retroperitoneal y abdominal)
Tratamiento para los sarcomas de la extremidad (brazo/pierna)
Tratamiento para los timomas o el carcinoma tímico
Tratamiento para los tumores del cerebro y de la médula espinal

Tratamiento para el cáncer metastático o la irradiación de cuerpo entero (Treatment for metastatic cancer or total body irradiation):

Irradiación craneal profiláctica (PCI, por sus siglas en ingles)
Irradiación de cuerpo entero
Radiación al hígado
Radiación al riñón
Radiación para la metástasis a la piel
Radiación para la metástasis a los ganglios linfáticos
Radiación para la metástasis al cerebro o a la médula espinal
Radiación para la metástasis al hueso
Radiación para la metástasis al pulmón

Otra radiación no enumerada (límite de 50 palabras)
Other radiation not listed above (50 words limit)

6. ¿ Recibió usted terapia de radioyodo (I-131)?
(Did you receive radioiodine therapy (I-131)?)
No | Sí

7. Le han dicho a usted tener una anormalidad genética o un síndrome genético?
(Have you been told you have a genetic abnormality or syndrome?)
No | Sí