Gerencia de la Diarrea Inducida por la Quimioterapia – Educación Profesional

Renee Morturano, MSN, RN
University of Pennsylvania School of Nursing
Ultima Vez Modificado: 12 de octubre del 2012

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Información para la Educación Profesional
Esta actividad de educación profesional fue diseñada para las enfermeras en práctica clínica para aprender sobre el manejo y el tratamiento de enfermería de los pacientes de cáncer que experimentan la diarrea inducida por la quimioterapia. Esta actividad se ha aprobado por 1.0 horas de contacto por el Hospital de la Universidad de Pennsylvania, del Departamento del Desarrollo y de la Educación de Enfermería, un proveedor aprobado para la educación profesional de enfermería por la Asociación de Enfermeras del Estado de Pennsylvania, un aprobador acreditado de la Comisión de Acreditación del Centro de Credenciales de las Enfermeras Americanas.
Para recibir los créditos de educación profesional para esta actividad, usted debe terminar con éxito la pos-prueba y someter un formulario de evaluación. Lea por favor el artículo siguiente y proceda a la pos-prueba haciendo clic al enlace al final del artículo. La pos-prueba aparecerá en una ventana nueva, así que usted puede referirse al artículo, en caso de necesidad. Complete su información de contacto y termine la prueba. Si usted alcanza un resultado del 80% o más alto, usted procederá a la evaluación y al certificado del CE (créditos), que usted debe imprimir para sus expedientes. Si usted no alcanza una cuenta de aprobación, usted volverá al artículo y podrá volver a tomar la pos-prueba.
Los objetivos educativos de esta actividad son:
  • Identificar el significado clínico de la diarrea inducida por la quimioterapia para la enfermera de oncología
  • Describir la patofisiología detrás de la diarrea inducida por la quimioterapia
  • Identificar las diagnosis diferenciadas potenciales de la diarrea inducida por la quimioterapia
  • Enumerar estrategias corrientes para el manejo farmacológico y no-farmacológico basado en la evidencia
Significación clínica
La diarrea es un efecto secundario común de la quimioterapia, especialmente para los pacientes con el cáncer avanzado. La incidencia de la diarrea inducida por la quimioterapia se ha divulgado en cerca de 50-80% de los pacientes tratados (Stein, Voigt y Jordan, 2010). Las consecuencias de la diarrea inducida por la quimioterapia incontrolada pueden ser devastadoras físicamente, psicológicamente y económicamente. La diarrea puede conducir a la deshidratación, desequilibrio de los electrólitos, insuficiencia renal, disfunción inmune y, en casos extremos, posiblemente la muerte (Cherney, 2008). Los efectos psicológicos de la diarrea incluyen: ansiedad, depresión, aislamiento social, autoestima baja y estrés para el cuidador (Viele, 2003). Tong, Isenring y Yates (2009) encontraron la diarrea ser uno de los síntomas alimenticios más angustiante que afectaban a los pacientes de oncología médica. Ésos que sufren de la diarrea inducida por la quimioterapia requieren a menudo recursos adicionales para el cuidado médico, que levanta los costes para el paciente y el sistema de cuidado médico (Dranitsaris, Maroun, y Shah, 2005). De los que requieren hospitalización, la longitud mediana de la estancia es ocho días (Dranitsaris, Maroun, y Shah, 2005).
Los regímenes que contienen fluorouracilo-5 (5-FU) e irinotecano quimioterapéuticos se asocian a un índice del 80% de la diarrea inducida por la quimioterapia (Robinson y Dobish, 2007). De ésos que experimentan la diarrea inducida por la quimioterapia, más del 30% experimentarán interferencia en sus actividades diarias, requerirán hospitalización y tendrán riesgo de compromiso cardiovascular (Stein, Voigt y Jordan, 2010). Otros agentes sabidos para causar la diarrea inducida por la quimioterapia son: capecitabina, cisplatino, ciclofosfamida, arabinosida citarabina, daunorubicina, doxorubicina, docetaxel, metotrexato, oxaliplatino, y paclitaxel. (Richardson y Dobish, 2007). Las terapias apuntadas por ejemplo, erlotinib, sorafenib, y cetuximab, pueden también causar diarrea inducida por la quimioterapia significativa.
La diarrea inducida por la quimioterapia puede dar lugar a una desviación del horario previsto de la quimioterapia, conduciendo a la matanza sub-optima de la célula y, en última instancia, a un resultado peor (Arnold y otros, 2007). Para prevenir complicaciones y desarrollar un plan apropiado de tratamiento, un gravamen cuidadoso de la diarrea inducida por la quimioterapia y la identificación del agente causativo es de suma importancia (Stein, Voigt y Jordan, 2010). Reducciones de la dosis, retraso del tratamiento, y descontinuación de la terapia, particularmente en el ajuste adyuvante curativo, puede tener efectos nocivos directos en los resultados de los pacientes (Maroun y otros, 2007). Una reducción de la intensidad de la dosis (la cantidad de droga administrada por la unidad de tiempo) se ha asociado a una sobrevivencia total y libre de enfermedad disminuida (Arnold y otros, 2005). En un estudio retrospectivo de 378 pacientes de cáncer con diarrea inducida por la quimioterapia, Arnold y otros (2005) encontraron que casi 65% de los pacientes experimentaron una reducción en la intensidad de la dosis en un cierto punto en su curso de quimioterapia. Dentro del mismo estudio, el 45% requirieron una reducción de la dosis, el 71% experimentaron retraso en el tratamiento y el 3% requirieron una descontinuación de la terapia (Arnold y otros, 2005).
Patofisiología
La función normal en el tracto gastrointestinal es un equilibrio entre el metabolismo, la secreción, el producto oral, y la absorción fluida (Stringer y otros, 2007). La función principal del intestino pequeño es la digestión. La superficie luminal se arregla en criptas, vellosidades y enzimas del cepillo interno, que ayudan en la digestión, el metabolismo y la absorción (Stringer y otros, 2007). La función primaria del intestino grueso es la reabsorción del agua con un proceso altamente regulado que implica los electrólitos y solutos (Stringer y otros, 2007). Las células epiteliales absorben el sodio y el cloruro y, consecuentemente, el agua le sigue debido al gradiente osmótico (Stringer y otros, 2007).
La patofisiología de la diarrea inducida por la quimioterapia es multifacético, complejo y aún bajo investigación (Stein, Voigt y Jordan, 2010). Las células de cripta que se dividen rápidamente a través del epitelio intestinal son dañadas por la quimioterapia, alterando la capacidad absorbente y secretora dentro de la tripa (Robinson y Dobish, 2007). Cuando la quimioterapia afecta la capacidad de absorción, hay un aumento de solutos en el lumen intestinal. Esto causa un cambio osmótico del agua en el lumen, dando por resultado la diarrea (Robinson y Dobish, 2007; Stringer y otros, 2007). Una interrupción en el epitelio intestinal puede también causar diarrea exudativa que resulta de la salida de agua, electrólitos, moco, proteínas, y células de sangre rojas y blancas en el lumen intestinal (Robinson y Dobish, 2007). La toxicidad directa de la quimioterapia en las células fijas colónicas de cripta causa una cascada de acontecimientos que contribuyen a la diarrea inducida por la quimioterapia. Las células no maduras restantes de cripta procuran compensar lanzando compuestos más secretores (Gibson y Keefe, 2006). Las vellosidades y enzimas dañadas del cepillo interno del intestino pequeño causan absorción fluida incorrecta y aumento en las secreciones de la tripa. Los cambios mecánicos dentro del tracto gastrointestinal asociados a la inflamación, inducen el lanzamiento de prostaglandinas y citoquinas (Gibson y Keefe, 2006). Las células dañadas de cripta conducen a un riesgo creciente de infecciones oportunistas. Las enterotoxinas producidas por las bacterias conducen a un efecto secretor directo sobre la mucosa intestinal (Gibson y Keefe, 2006).
La mayor parte de la literatura corriente se centra en el mecanismo patofisiológico de la diarrea inducida por la quimioterapia con irinotecano. Irinotecano es único porque se ha asociado a la diarrea de fase temprana y retrasada. La diarrea de comienzo temprano ocurre en el plazo de 24 horas de la administración de irinotecano, mientras que la diarrea de comienzo retrasado se desarrolla después de 24 horas o más (Robinson y Dobish, 2007). La diarrea inducida por irinotecano de comienzo agudo, temprano es causada por características colinérgicas que se pueden acompañar por calambres, rinitis, lagrimeo, y salivación (Stein, Voigt y Jordan, 2010). El mecanismo de la diarrea de tipo retrasado sigue siendo una cuestión de discusión (Stein, Voigt y Jordan, 2010). Una explicación propuesta es el daño directo a la mucosa del metabolito activo de irinotecano, SN38, dando por resultado una mala absorción de agua y electrólitos y hipersecreción de mucosa (Stein, Voigt y Jordan, 2010). Otro mecanismo posible es daño colónico severo, dando por resultado a la apoptosis, hipoplasia de la cripta y cambios crecientes de las células calciformes, que afectan la capacidad de la absorción (Stein, Voigt y Jordan, 2010).
Presentación clínica / factores de riesgo
Aunque la ocurrencia de la diarrea inducida por la quimioterapia puede ser imprevisible, varios factores de riesgo relacionados al paciente y al tratamiento se pueden asociar a una incidencia creciente. Los factores de riesgo asociados al paciente son: edad > 65 años, sexo femenino, estado general bajo, patología asociada del intestino tal como procesos inflamatorios o de mala absorción, tumor del intestino, polimorfismos genéticos que afectan el metabolismo y distribución de la droga, y obstrucción biliar (Richardson y Dobish, 2007). Según lo mencionado arriba, ciertos agentes de quimioterapia aumentan el riesgo de la diarrea inducida por la quimioterapia, especialmente los regímenes que contienen 5-FU, irinotecano, o capecitabina. Los factores de riesgo relacionados a la terapia incluyen: horario semanal de la quimioterapia, quimioterapia infusional, bolo de 5-FU, historia anterior de diarrea inducida por la quimioterapia, y radiación abdominal-pélvica anterior o concurrente. Davila y Bresalier (2008) dicen que la adición de leucovorina a 5-FU aumentó la severidad y el predominio de la diarrea inducida por la quimioterapia (Richardson y Dobish, 2007). Los regímenes que contienen 5FU conjuntamente con oxaliplatino o irinotecano han llegado a ser el estándar de cuidado para los pacientes con cáncer colorectal avanzado, pero también han aumentado el riesgo de la diarrea inducida por la quimioterapia (Dranitsaris, Maroun y Shah, 2005).
El Instituto Nacional del Cáncer (2009) define la diarrea como desorden caracterizado por evacuaciones del intestino frecuentes y acuosos. Cherney (2008) define objetivamente la diarrea como el paso de 3 o más excretas no formadas sobre 24 horas. Muehlbauer y otros (2009) definen la diarrea como aumento anormal en la frecuencia de la excreta (cuatro a seis veces o más por día sobre el patrón normal) y liquidez de la excreta, con o sin evacuación del intestino nocturnal o calambre abdominal moderado. Dar calificación a la diarrea inducida por la quimioterapia en una manera estándar, constante puede ser desafiante cuando la definición varía.
La escala de más uso general para el grado de la diarrea inducida por la quimioterapia es los Criterios Comunes de Terminología para Acontecimientos Adversos (CTCAE, por sus siglas en ingles) del instituto Nacional del Cáncer (2009) (véase la tabla 1). El sistema de CTCAE clasifica el grado de la diarrea en una escala a partir de uno (leve) a cinco (muerte) según el número de excretas por día. Una limitación importante del CTCAE es la falta de tratar el volumen de la excreta, que es una consideración importante para la severidad y para determinar el riesgo de las complicaciones (Muehlbauer, 2009). A pesar de las limitaciones, Cirillo y otros. (2009) demostraron validez de la toxicidad de los reportes de enfermeras de CTCAE, demostrando que había acuerdo fuerte entre los grados de la enfermera y del paciente. Para utilizar correctamente esta escala, el profesional médico debe primero determinar la frecuencia de la excreta sobre el patrón normal del paciente, estado de continencia, y capacidad de realizar actividades de la vida diaria. Al determinar la diarrea inducida por la quimioterapia, el profesional médico debe investigar sobre el inicio y la duración del cambio en el intestino, la frecuencia de las evacuaciones del intestino, la incontinencia, la evacuación del intestino nocturnal, y el color, la consistencia, y la presencia de sangre o mucosa (Gibson y Keefe, 2006).  
El gravamen del paciente con la diarrea inducida por la quimioterapia debe incluir un historial médico detallado, historia dietética, revisión de los medicamentos, la descripción de la excreta y un examen físico cuidadoso (Cherny, 2008). Otros síntomas tales como fiebre, escalofríos, pérdida de peso, hinchazón, náusea, vomito, y consumo oral disminuido deben ser observados (Gibson y Keeefe, 2006). La exanimación física debe determinar las muestras y los síntomas de la deshidratación, y anormalidades en las áreas abdominales y rectales (Cherny, 2008). Los datos de laboratorio se deben asesorar para la evidencia de deshidratación, anormalidades de los electrólitos y disfunción renal (Cherny, 2008).
La diarrea inducida por la quimioterapia se puede categorizar como no complicada y complicada. La diarrea no complicada se abarca de toxicidad de grados 1 y 2 sin muestras o síntomas de complicación (Richardson y Dobish, 2007). Muestras y síntomas de complicación incluyen: calambres moderados a severos, estado de náusea, vomito, disminución del estado general, fiebre, sepsis, neutropenia, sangría, y deshidratación (Cherny, 2008; Richardson y Dobish, 2007). Consideran a todos los pacientes con diarrea severa (grado 3 o 4) complicados. Pacientes con diarrea leve a moderada (grado 1 o 2) con uno o más factores de complicación también se consideran complicados (Cherny, 2008; Richardson y Dobish, 2007). El distinguir entre complicado y no complicado puede ayudar a determinar las intervenciones apropiadas.
Diagnosis diferenciada
Antes de tratar la diarrea inducida por la quimioterapia, otras causas comunes de la diarrea deben ser consideradas. La diarrea puede estar presente secundaria a una enfermedad viral, a medicaciones, a hábitos dietéticos o a condiciones co-mórbidas tales como hipertiroidismo o enfermedad inflamatoria del intestino. La diarrea puede también ser una consecuencia de la impactación fecal o de obstrucción parcial del intestino. Esto se manifiesta a menudo como patrón alternado de estreñimiento y de diarrea (Cherny, 2008). Con impactaciones fecales, la excreta líquida puede escaparse alrededor de la masa y causar la incontinencia (Cherny, 2008). Un proceso infeccioso se debe eliminar con culturas de la excreta antes de dar agentes antidiarreicos para evitar prolongar la exposición a la mucosa a las toxinas (Yarbro, Frogge y Goodman, 2005). Clostridium difficile se puede ver en pacientes recibiendo quimioterapia que han tenido terapia antibiótica anterior (Yarbro, Frogge y Goodman, 2005). Cuando la diarrea es caracterizada por grasa fecal creciente, un síndrome de mala absorción debe ser considerado. Esto puede estar presente en tumores con un conducto pancreático obstruido o una obstrucción biliar (Cherny, 2008). Las complicaciones o los efectos secundarios pos-quirúrgicos se deben considerar en pacientes apropiados. Los pacientes que han experimentado un procedimiento de Whipple, resección de más de 100 cm del íleo o una extirpación del intestino grueso están a riesgo para la mala absorción (Cherny, 2008). Las causas alternativas de la diarrea secretora incluyen, tumores pancreáticos de la célula de islote, tumores de secreción de proteínas intestinales vasoactivas, y el síndrome carcinoide, que puede incluir la diarrea severa, peligrosa para la vida (Cherny, 2008).
Estrategias para la gerencia
Actualmente, la Red Comprensiva Nacional del Cáncer, la Sociedad Americana de la Oncología Clínica y la Asociación Multinacional del Cuidado de Apoyo del Cáncer, todos tienen carencia de publicaciones de pautas para la gerencia de la diarrea inducida por la quimioterapia. Las pautas publicadas por Benson y otros (2004), se dirigen a la clasificación de la diarrea inducida por la quimioterapia en subtipos complicados y no complicados, uso de antibióticos, intervenciones farmacológicas y no-farmacológicas, y uso de antibióticos. Muehlbauer y otros (2009), aunque más reciente, tratan solamente las intervenciones farmacológicas.
Intervenciones No-Farmacológicas
El tratamiento inicial para la diarrea leve a modera incluye intervenciones no-farmacológicas. Las modificaciones dietéticas tales como eliminación de todos los productos con lactosa, alcohol y altos suplementos dietéticos osmolares pueden ayudar a disminuir la diarrea inducida por la quimioterapia. Productos que contienen sorbitol, tales como chicle y caramelos sin azúcar, deben ser eliminados, pues pueden causar la diarrea (Muehlbauer y otros, 2009). Cualesquiera medicaciones o alimentos que puedan realzar la diarrea deben ser descontinuados. El paciente debe ser pedido documentar la frecuencia de las excretas y divulgar puntualmente síntomas de fiebre o vértigos al pararse (Benson y otros, 2004; Cherny, 2008). Otras intervenciones no-farmacológicas incluyen: hidratando con 8-10 vasos de líquidos claros por día, implementado la dieta de BRAT, pos sus siglas en ingles, (guineos, arroz, compota de manzanas, tostada), y comiendo comidas frecuentes pequeñas (Benson, 2004). La rehidratación oral con líquidos que contienen agua, azúcar y sal ayudará a prevenir la hiponatremia y hipopotasemia (Benson y otros, 2004; Richardson y Dobish, 2007). Los ejemplos de tales líquidos son las bebidas de deportes, caldo, gelatina y bebidas no alcohólicas descafeinadas, descarbonatadas (Benson y otros, 2004; Richardson y Dobish, 2007).
Intervenciones Farmacológicas
Loperamido, un opioide que disminuye la motilidad intestinal, es la terapia de primera línea estándar para la diarrea inducida por la quimioterapia (Stein, Voigt y Jordan, 2010). Loperamido se puede dar como dosis de cargamento de 4 mg seguido por 2 mg cada 4 horas (Benson, 2004; Cherney, 2008; Richardson y Dobish, 2007). El loperamido puede ser continuado cuando el paciente esté libre de diarrea por 12 horas (Benson, 2004). Si la diarrea leve a moderada persiste por más de 24 horas, el loperamido de dosis alta se puede dar, aumentando por 2 mg cada 2 horas, y los antibióticos orales se deben iniciar como profilaxis para la infección (Benson y otros, 2004; Cherny, 2008). Si la diarrea inducida por la quimioterapia leve a moderada persiste por más de 48 horas mientras tomando loperamido de dosis alta, el loperamido debe ser continuado y un agente antidiarreico de segunda línea se debe comenzar, por ejemplo octreotida (comenzando con 100-150 μg subcutáneo) (Benson y otros, 2004; Muehlbauer y otros, 2009). A este punto, el paciente debe ser evaluado por un médico y estudios de diagnostico completos se deben realizar, incluyendo culturas de la excreta para infección y laboratorios de sangre evaluando para desequilibrios de los electrolitos y neutropenia (Benson, 2004; Cherny, 2008). El líquido y los electrólitos deben ser reemplazados según lo necesario.
Los casos complicados de la diarrea inducida por la quimioterapia requieren tratamiento agresivo, implicando hospitalización y líquidos intravenosos (Cherny, 2008). Este acercamiento agresivo es debido a la evidencia que sugiere que estos pacientes están en riesgo elevado para la deshidratación, infección y otras complicaciones potencialmente peligrosas para la vida (Benson y otros, 2004). Loperamido, incluso en dosis más altas, puede ser menos eficaz para la diarrea inducida por la quimioterapia de grado 3 a 4. La terapia inicial debe incluir octreotida 100-150 μg (subcutáneo o intravenoso) con una escalada de la dosis hasta 500 μg hasta que la diarrea esté controlada (Benson y otros, 2004). Un fluoroquinolono se debe también administrar como el antibiótico profiláctico de opción (Benson y otros, 2004). Un diagnostico completo debe incluir una cuenta de sangre completa, un perfil de los electrólitos y estudios  de la excreta para sangre fecal, leucocitos, C. difficile, Salmonellas, E. coli, Campylobacter, y colitis infeccioso (Benson y otros, 2004; Cherny, 2008). Las medicaciones tales como atropina, tinte desodorizado de opio, y octreotida de actuación larga, carecen literatura de apoyo y no son incluidos dentro de las pautas (Stein, Voigt y Jordan, 2010).
Conclusión
El hasta 30% de pacientes de cáncer experimentarán la diarrea inducida por la quimioterapia severa o peligrosa para la vida (Stein, Voigt y Jordan, 2010). Actualmente, a pesar de la incidencia alta y la severidad y el potencial de la diarrea inducida por la quimioterapia, es a menudo bajo reconocida, mal entendida y manejada incorrectamente (Richardson y Dobish, 2007). La asesoría temprana, la diagnosis y la implementación de estrategias apropiadas para la gerencia son la llave para la prevención de complicaciones potencialmente fatales. Las enfermeras juegan un papel vital en el reconocimiento de los pacientes que están a riesgo para la diarrea inducida por la quimioterapia y en implementar intervenciones tempranas.
La investigación corriente se centra en establecer factores proféticos para la diarrea inducida por la quimioterapia, tal como polimorfismos, para ayudar a identificar ésos a riesgo para la toxicidad y optimizar la eficacia de los tratamientos anticáncer (Vincenzi, Shiavon, Pantano, Santini y Tonini, 2008). La carencia de pautas actuales, comprensivas puede ser una reflexión sobre la patofisiología incierta que rodea la diarrea inducida por la quimioterapia. Actualmente, las estrategias de gerencia para la diarrea inducida por la quimioterapia incluyen cuidado de apoyo (tal como líquidos intravenosos), modificaciones dietéticas, y loperamido y octreotida. Con la aparición de terapias nuevas que causan la diarrea inducida por la quimioterapia y una población en envejecimiento, la incidencia de la diarrea inducida por la quimioterapia seguramente aumentará. Las enfermeras están en la vanguardia en el cuidado del paciente y desempeñan un papel vital en el gravamen y la gerencia de la diarrea inducida por la quimioterapia.
Tabla 1: Criterios comunes de la terminología para la diarrea
Toxicidad
Grado
1
2
3
4
5
Diarrea
Aumento de < 4 excretas al día sobre el patrón normal.
Ostomía: Leve aumento en el volumen comparado al patrón normal.
Aumento de 4-6 excretas al día sobre el patrón normal.
Ostomía: Aumento moderado en el volumen comparado al patrón normal.
Aumento de >  7 excretas al día sobre el patrón normal. Incontinencia. Hospitalización indicada.
Ostomía: Aumento severo en el volumen de la ostomía comparado al patrón normal.
Cuidado limitado en las actividades de la vida diaria.
Consecuencias peligrosas para la vida. Intervención urgente indicada
Muerte
Nota. Adaptado de los “Criterios Comunes de la Terminología para los Acontecimientos Adversos. Versión 4.0”. Instituto Nacional del Cáncer. 2009.
Referencias
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