La Fertilidad Femenina y el Tratamiento del Cáncer

Carolyn Vachani, RN, MSN, AOCN
Abramson Cancer Center of the University of Pennsylvania
Ultima Vez Modificado: 6 de octubre del 2006

¿Cómo efectúa la fertilidad la terapia del cáncer?

En una mujer de edad reproductiva, uno de los dos ovarios comienza a desarrollar 15-20 huevos no maduros (oocitos) dentro de los folículos (células que apoyan su desarrollo) cada mes. Solamente uno de estos oocitos se le permite desarrollarse completamente y convertirse en un oocito maduro (el resto se mueren), en cual punto se lanza en el tubo de Falopio para la fertilización posible en el útero. Una mujer tiene un número limitado de oocitos en su curso de vida, con el número más alto estando presente antes del nacimiento (cerca de 7 millones en 7 meses de gestación). Este número entonces disminuye lentamente de aproximadamente 2 millones en el nacimiento, a la menopausia, cuando sigue habiendo solamente aproximadamente 1,000 oocitos y estos paran de madurarse. Sobre un curso de vida, aproximadamente 400-500 oocitos maduros se lanzan en los tubos de Falopio. Si los oocitos no maduros almacenados dentro del ovario son dañados por el tratamiento del cáncer, la fertilidad está a riesgo. El daño puede ser a los oocitos subdesarrollados o a los folículos requeridos para desarrollarlos. Además, una mujer necesita poder llevar un embarazo hasta el final. El daño al útero o a la cerviz puede comprometer esta capacidad.

Es importante entender que la quimioterapia trabaja matando a las células que se dividen rápidamente. La quimioterapia puede destruir una gran cantidad de células de cáncer porque se están dividiendo rápidamente y se están reproduciendo anormalmente. Muchas otras células en nuestros cuerpos también se están dividiendo constantemente, incluyendo ésas que alinean el aparato gastrointestinal, los folículos del pelo, y las células de germen (incluyendo la esperma y los oocitos o los huevos). Porque estas células también se convierten en blancos, vemos los efectos secundarios relacionados con su destrucción, tal como diarrea, llagas en la boca, pérdida del pelo, e infertilidad, respectivamente.

Un otro pedazo al rompecabezas es la glándula pituitaria, situada en el cerebro. Esta glándula produce hormonas especiales (LH y FSH), que alternadamente estimulan el ovario para desarrollar y para lanzar un oocito femenino maduro. La radioterapia al cerebro puede dañar la glándula pituitaria, afectando en última instancia el ciclo de la ovulación, que puede entonces dar lugar a una fase lútea más corta (días después de la ovulación durante cual ocurre la fertilización). Esto se puede arreglar generalmente con las hormonas suplementales.

Quimioterapia y fertilidad

Predecir el riesgo de la infertilidad para cada uno individualmente es a menudo imposible. El riesgo es dependiente de las drogas usadas, la dosificación recibida, la duración del uso, y la edad de la mujer a la hora de la administración. Raramente una persona recibe únicamente un agente de quimioterapia, y la combinación de varios agentes hace predecir la fertilidad un mayor desafío. Dosis más altas y una duración más larga del tratamiento causan un riesgo más alto de la infertilidad. Ser más vieja en edad en la época de la administración conduce a una probabilidad más alta de la infertilidad y de la amenorrea (pérdida de la menstruación). Mientras que la edad aumenta, dosis más pequeñas de quimioterapia son necesarias para dar lugar a la infertilidad.

La pérdida de la fertilidad es también dependiente del tamaño de los folículos disponibles (o el número de oocitos) antes de la quimioterapia. Dado que este número disminuye con edad, cuanto más vieja es la mujer, cuanto más alto el riesgo de desarrollar la infertilidad, porque hay pocos oocitos al principio. Desdichadamente, no hay manera de saber por seguro cuántos oocitos tiene una mujer en cualquier momento en su vida, aunque algunas pruebas pueden estimar este número. La edad puede actuar como pauta, pero no es una ciencia exacta. (Véase el gravamen de la función ovárica abajo.) Por ejemplo, un estudio de la amenorrea en sobrevivientes del cáncer del seno que recibieron cyclophosphamide, methotrexate, y fluorouracil (CMF) encontró que 35-40% de mujeres bajo la edad de 40 no recuperaron su menstruación, pero tanto como 80-95% de ésas sobre los 40 tampoco lo hicieron. Esto significa que entre el 5 y el 20% de mujeres sobre los 40 SI recuperaron la menstruación, aunque no se esperaba que lo hicieran.

Muchos estudios miran la reasunción del ciclo menstrual como lo que predice la fertilidad. Aunque el embarazo no puede ocurrir sin la reasunción de la menstruación, la menstruación solamente no es una garantía de la fertilidad. Algunos estudios han divulgado tarifas de embarazo en sobrevivientes, pero es difícil saber cuántas procuraban realmente concebir. Uno debe también considerar otras variables, incluyendo índices de relaciones sexuales, problemas con la fertilidad del parejo, las terapias del cáncer recibidas, y el tiempo desde la terapia. Mujeres que recuperan la menstruación después de la terapia todavía están a riesgo de entrar en la menopausia mas temprano que las mujeres que no recibieron quimioterapia o radiación.

Con todo esto en mente, sabemos que el grupo de agentes de quimioterapia llamados los agentes alquilantes plantean el riesgo más grande. Éstos incluyen el cyclophosphamide, ifosfamide, BCNU, CCNU, chlorambucil, melphalan, y busulfan. Algunos agentes sabidos de tener un riesgo bajo de la infertilidad son vincristine, methotrexate, y fluorouracil (5-FU). No hay bastantes datos sobre agentes más nuevos, incluyendo los taxones y las terapias dirigidas, para saber sobre la fertilidad después de recibir estos agentes. Las terapias usadas con objeto de trasplante de la médula de la célula madre y de vástago son probables de causar infertilidad en las mujeres, aunque los estudios han encontrado que las muchachas pre-pubescentes tratadas para los cánceres de la niñez tienen una buena ocasión de recuperar la función ovárica. El utilizar los regímenes de trasplante de busulfan y/o el cyclophosphamide es más tóxico a la fertilidad de una mujer que ésos que utilizan melphalan.

Radioterapia y fertilidad

Daños a la fertilidad causados por la radioterapia son dependientes de la dosificación recibida, el área del cuerpo tratado, y la edad de la mujer en la época del tratamiento. Como con quimioterapia, el numero de los folículos disponibles antes del tratamiento se relaciona directamente con el número de los oocitos restantes después de la terapia. Mujeres más jóvenes son más probables de tener el numero de folículos disponibles más grande y por lo tanto son menos probables de entrar en la menopausia permanente a la hora de la terapia. Una dosis de solamente 5 o 6 Gy puede causar falta ovárica en una mujer sobre los 40, pero dosis más grandes (20Gy) se requieren para causar falta en mujeres debajo de los 35. En las mujeres que recibieron 20-30 Gy de radiación al abdomen cuando niñas, las 97% experimentaron la falta ovárica o la menopausia desarrollada anterior que lo normal (la edad media en la menopausia era 23 años en estas sobrevivientes). Como referencia, 50 Gy se recomienda típicamente para el tratamiento de cánceres ginecológicos comunes.

Mujeres más jóvenes que recuperan la menstruación después de la radioterapia no están libres de problemas. Estas mujeres están a riesgo de la menopausia que empieza mas temprano que las mujeres que no tuvieron radiación o quimioterapia. Prediciendo cuando ocurrirá esta menopausia es difícil, aplicando presión a las mujeres más jóvenes que desean perseguir un embarazo natural. Como con quimioterapia, las mujeres que reasumen la menstruación no tienen ninguna garantía de la fertilidad.

La irradiación de cuerpo entero (TBI) es una técnica usada para la preparación para los trasplantes de la médula de la célula madre y de vástago en la cual se irradia el cuerpo entero. Se estima que 85-90% de las mujeres que experimentan TBI tendrán falta ovárica permanente, con solamente 10-14% que recuperaran la menstruación. La tasa de embarazo en las mujeres que recibieron TBI para el trasplante es según se informa, alrededor de 2% (aunque tan alto como el 12% en sobrevivientes de la anemia aplástica). Las muchachas que han recibido TBI antes de la pubertad son más probables de recuperar la función ovárica que las que la recibieron después de la pubertad.

La radioterapia al abdomen o a la pelvis puede causar daño al útero y/o a la cerviz, conduciendo a dificultad llevando un embarazo al término. Los estudios han encontrado que la radiación puede causar cambios a la musculatura, al flujo de la sangre, y al tamaño del útero. Esto puede evitar que un embrión se implante. Otras complicaciones que ocurren en tarifas más altas en las mujeres que recibieron la radiación al útero incluyen: aborto (el 38% contra el 12% en la población en general), parto pretérmino (el 62% contra el 9%), y bebés bajos de peso al nacimiento (el 62% contra el 6%). A pesar de estos riesgos, el riesgo de las malformaciones al feto no aumenta, siempre y cuando la radiación no se dé durante el embarazo.

Cirugía y fertilidad

La cirugía que extirpa los ovarios o el útero, la cerviz, y/o los tubos de Falopio afectarán la fertilidad de cierta manera. Dependiendo de la implicación y de la etapa del cáncer, algunas mujeres pueden ser elegibles para las cirugías que preservan la fertilidad y deben discutir estas opciones con su cirujano.

Terapia de hormona

Tamoxifen puede parar temporalmente o alterar la menstruación, pero esto no sucede en todas las mujeres. Es posible llegar a salir embarazada mientras que se está tomando el tamoxifen, así que las mujeres deben utilizar dos formas de control de la natalidad para prevenir esto. Si una mujer sale embarazada mientras que está tomando el tamoxifen, la droga debe ser parada inmediatamente debido al riesgo para el feto. Además, el tamoxifen puede alterar el estradiol y los niveles de FSH, haciéndolo difícil de determinar la función ovárica en mujeres que están tomando la droga (véase el gravamen de la función ovárica abajo).

Gravamen de la función ovárica después de la terapia

Muchos estudios conducidos en la comunidad de oncología utilizan la reasunción de la menstruación como medida de la función ovárica. Los expertos de la fertilidad saben que esto no es una buena manera de predecir la fertilidad, y aunque no hay manera de predecir de toda prueba, hay algunas pruebas que pueden ayudar a desenredar el misterio. La hormona que estimula el folículo (FSH) y el estradiol (E 2) son los niveles de hormona que se pueden comprobar por un análisis de sangre en el 3ro día de la menstruación. Estos niveles se utilizan para determinar la reserva ovárica y la fertilidad del folículo. En una mujer que está menstruando, un FSH sobre 12mIU indica fertilidad seriamente deteriorada, al igual que un nivel de E 2 sobre 75pg/ml.

Estos niveles, sin embargo, no pueden predecir exactamente cuántos folículos permanecen o cuánto tiempo antes de que se desarrolle la infertilidad. Una hormona, la hormona anti-Mullerian (AMH), es producida por los folículos tempranos y es una buena manera de predecir la reserva del folículo. Usar ultrasonido para contar el número de los folículos antrales (esos oocitos que se están madurando) en el 3ro día del ciclo menstrual puede también ser un buen marcador de la reserva del folículo. La fracción de la maduración de los folículos es proporcionada al número que permanece. Mientras que tamoxifen afecta los niveles de FSH y E 2, no afecta la cuenta del folículo antral, así que puede ser útil en predecir la fertilidad futura en mujeres que toman tamoxifen.

¿Si una mujer todavía esta ovulando, hay cualquier peligro o riesgo de llegar a salir embarazada después de la terapia?

La preocupación de los defectos de nacimiento posibles causados por la exposición de los oocitos a las terapias del cáncer es común. Los estudios no han encontrado ningún aumento en defectos de nacimiento en los niños de los sobrevivientes del cáncer, ni estos niños tienen índices más altos del cáncer ellos mismos (éste no incluye a familias con síndromes genéticos del cáncer).

El ADN de los oocitos se puede dañar por terapias del cáncer, pero estos daños se reparan de sí mismo por seis meses después del tratamiento (la época exacta de reparar es desconocida). Por esta razón, y para llegar más allá del riesgo más alto de la recurrencia, se aconseja a las mujeres que esperen 2 años después de la terapia antes de llegar a salir embarazadas. Las mujeres individuales deben discutir su propio caso con su equipo de oncología y pueden beneficiar de consultar con un especialista de la fertilidad que trabaje con los pacientes del cáncer.

Para las sobrevivientes del cáncer del seno, ha habido siempre preocupación que el embarazo después del tratamiento podría aumentar el riesgo de la recurrencia, particularmente en tumores con receptores positivos del estrógeno. Pocos estudios han mirado este riesgo, pero los que han estudiado esto encontraron que el embarazo no aparece aumentar el riesgo de la recurrencia. Estos estudios no tomaron bajo consideración si los tumores eran positivos de ER o de PR, una edición que requiere más investigación. Los estudios no han examinado si es seguro para las sobrevivientes del cáncer del seno tomar medicaciones para la fertilidad si no pueden concebir naturalmente.

Opciones para la preservación de la fertilidad

Hay pocas opciones establecidas para la preservación de la fertilidad en las mujeres comparadas con los hombres. La mayoría de técnicas requiere tiempo, dando por resultado retraso en el tratamiento, que puede no ser posible para muchas mujeres. Para las mujeres sin un parejo o sin deseo de utilizar la esperma de un donante, las técnicas son menos confiables. Todavía, repasemos las opciones disponibles y algunas bajo desarrollo.

Criópreservación del huevo o embrión

Criópreservación (el congelar) los huevos o embriones requiere el mismo proceso de colección, que puede tomar 2-4 semanas. Las drogas que estimulan la fertilidad se dan para permitir el lanzamiento y la colección de varios oocitos maduros. Hay preocupación por mujeres con los tumores potencialmente sensibles a las hormonas que reciben estas drogas. Los estudios están investigando dar una droga para el bloqueo del estrógeno, tal como tamoxifen o letrozole, simultáneamente con el estímulo del ovario para ser más seguros en estas mujeres, y los estudios tempranos son prometientes.

Para la criópreservación del embrión, el huevo se debe fertilizar con la esperma. Esto presenta un problema para las mujeres sin un parejo o un donante dispuesto. La esperma de un donante puede ser utilizada, pero no todas las mujeres encuentran esto aceptable. Esta técnica tiene un índice de embarazo de 20-25% una vez que se deshiele y se implante el embrión. Hay coste considerable asociado a esto, extendiéndose a partir de los $8-12,000, que no incluye el coste del almacenaje (aproximadamente $350/año), deshelarlo, y implantarlo.

La criópreservación de huevos no requiere la esperma porque estos huevos son congelados sin ser fertilizados. Los huevos sin fertilización son más sensibles al sistema de congelación, y por lo tanto las tarifas del embarazo son mucho más bajas. Hay aproximadamente una ocasión del 2% del embarazo para cada huevo deshelado. Los costes son esencialmente iguales que la criópreservación del embrión.

Ooforopexia (transposición ovárica)

Este procedimiento se puede utilizar para disminuir la exposición de los ovarios si la radiación pélvica es necesaria. Típicamente, un ovario se mueve quirúrgicamente a otra área del campo de radiación. Esto se hace a menudo conjuntamente con una cirugía terapéutica para el cáncer, pero se puede realizar laparoscopicamente para las mujeres que no requieren la otra cirugía. Este procedimiento se ha realizado por más de 40 años, con las tarifas del éxito divulgadas dondequiera entre el 16 y el 90%. Se piensa que el daño a los vasos sanguíneos que alimentan los ovarios y la "dispersión" de la radiación (cantidades pequeñas de radiación fuera del campo principal) que alcanza el ovario pueden ser culpables por las tarifas más bajas de éxito. Las mujeres han podido concebir después de este procedimiento, pero en algunos casos un segundo procedimiento es necesario para volver el ovario a su localización normal, particularmente cuando la fertilización en vivo es necesaria. El coste para la ooforopexia es incierto, pero si se hace durante una cirugía del cáncer, puede haber coste muy pequeño asociado a ella.

El congelar el tejido fino ovárico

El congelar el tejido fino ovárico todavía está en las etapas de investigación, con solamente algunos nacimientos vivos divulgados hasta la fecha. Una ventaja potencial de esta técnica es que puede ser una opción para las muchachas jóvenes que no han alcanzado pubertad al recibir la terapia del cáncer. Usando una técnica laparoscópica, fragmentos múltiples del tejido fino ovárico se toman antes del comienzo de la terapia. Se divulga que 5 fragmentos del tejido fino pueden rendir 3,500 folículos, que son necesarios puesto que los hasta 60% de folículos se pierden al sistema de congelación.

Hay varias maneras posibles de utilizar este tejido fino. El tejido fino ovárico se puede implantar nuevamente dentro de la mujer (llamado trasplante automóvil), u ortotopicamente (en la misma localización de donde fue tomado) o heterotopicamente (en una diversa localización, por ejemplo, el antebrazo). Después de la implantación, el tejido fino se madura y los oocitos se pueden recoger y utilizar con procedimientos en vivo de la fertilización. Éste es el único método de preservar el tejido que ha producido nacimientos humanos vivos hasta la fecha.

Otra técnica que es probada es la xenotransplantación, donde el tejido fino ovárico se implanta en otra especie (generalmente ratones) y se permite madurarse, conduciendo a preocupaciones éticas obvias. La último y mas prometedora opción es la maduración en vitro, que madura el tejido fino en el laboratorio, entonces utiliza los oocitos maduros para la fertilización y la implantación en la mujer. Esta técnica tiende conducir a los nacimientos vivos en ratones y vacas, pero no en seres humanos todavía.

Muchas clínicas de la fertilidad ofrecen el tejido fino ovárico para congelación, pero la mujer debe estar enterada de la naturaleza y de la carencia de investigación de éxito probado de esta técnica.

Traquelectomía radical y cirugía conservadora

La traquelectomía radical es un procedimiento usado en el tratamiento del cáncer cervical, como alternativa al tratamiento quirúrgico más estándar de la histerectomía. Se estima que las casi 50% de mujeres diagnosticadas con el cáncer cervical bajo la edad de 40 son elegibles para un cierto tipo de procedimiento que ahorra la fertilidad. La traquelectomía quita la cerviz pero deja el útero intacto, y se aplica lo más mejor posible a los casos de primeras etapas (etapas IA e IB). Puede ser realizado vaginalmente o a través del abdomen. Hay una ocasión estimada del 53% del embarazo sobre 5 años para las mujeres que han tenido el procedimiento, y ha habido sobre 100 nacimientos vivos hasta la fecha. Estas mujeres requerirán el cerclage (una técnica para coser el útero cerrado para prevenir nacimiento o aborto prematuro). Todavía hay un riesgo de entregas prematuras o de abortos últimos, y las mujeres pueden requerir IVF debido a la dificultad de conseguir un embarazo debido a la carencia de una cerviz. Estos embarazos se consideran de riesgo elevado, y requerirán las Cesarías debido al cerclage y a la carencia de una cerviz. Ningunos estudios seleccionados al azar existen, pero las tarifas de la recurrencia aparecen ser similares en las mujeres que han experimentado la histerectomía.

Otro acercamiento quirúrgico conservador para el cáncer cervical es la supresión del cono, que quita solamente una porción de la cerviz, y es solamente apropiado en casos de muy primeras etapas. Para los cánceres endometriales de muy primera etapa, una D&C puede ser suficiente, pero estos casos requieren la examinación cuidadosa y un médico experimentado para resultados acertados. Varios estudios pequeños utilizaron terapia de la hormona para tratar los cánceres endometriales de primeras etapas. Estos estudios siguieron de cerca a mujeres para la recurrencia y realizaron histerectomías si estuvieron necesitadas. Divulgaron que algunas pacientes no tenían ninguna evidencia de la enfermedad después del tratamiento con terapia de la hormona y documentaron embarazos en 20 pacientes. En los casos de cánceres ováricos limitados a un ovario, puede ser posible mantener el ovario y el útero sano. Los estudios han divulgado las tarifas de la supervivencia similares a ésas tratadas con una cirugía más radical. Estas opciones se limitan claramente solamente a la enfermedad de la primera etapa, pero pueden ser unas opciones maravillosas en esas mujeres con la enfermedad de primera etapa que desean preservar su fertilidad.

Otras técnicas

Un otro método se ha probado que se conoce como gonadoprotección. Esto trabaja en la teoría que las células de germen son dañadas por la quimioterapia porque se están dividiendo y se están reproduciendo rápidamente. Administrando la medicación para impedir la reproducción de estas células, quizás serían protegidas contra el daño de la quimioterapia. Los investigadores han procurado hacer esto con las hormonas que lanzan el gonadotropina (GnRH) agonista y los antagonistas o las píldoras del control de la natalidad. Los estudios han tenido resultados mezclados y son pequeños, haciéndolo duro aplicar los resultados. Estudios seleccionados al azar más grandes están mirando estas técnicas.

Temas financieros

Las técnicas para preservar la fertilidad para las mujeres a veces están disponibles con un coste significativo. La mayoría de pacientes no tendrán cobertura con su seguro médico para los procedimientos que preservan la fertilidad. Once estados ahora requieren a compañías de seguros cubrir la diagnosis y el tratamiento de la infertilidad, pero éste todavía no cubre siempre todas las pruebas y los procedimientos necesarios. La Asociación Nacional de la Infertilidad tiene un sitio de Web que incluye información actualizada sobre las leyes de cada estado. Las mujeres deben hablar con sus compañías de seguros o representantes del recurso humano para explorar que se cubre.

Compartir la Esperanza es un programa administrado por la Esperanza Fértil que ofrece tipos de descuentos para los pacientes del cáncer en las clínicas de fertilidad que participan. La Esperanza Fértil también tiene una sección de opciones financieras para la preservación de la fertilidad. Las mujeres deben entender que las tarifas pueden variar grandemente y puede valer buscar a fondo por diferentes maneras. Esto puede ser un trabajo que se le puede dar a un amigo que ofrece su ayuda, pues puede ser un esfuerzo que gasta mucho tiempo.

El futuro

Tenemos mucho por hacer para ayudar a las mujeres que hacen frente a la terapia del cáncer para preservar su fertilidad. El futuro puede ver avances en la criópreservación del tejido fino o en nuevas técnicas para proteger los ovarios y los órganos ginecológicos contra el daño de terapias actuales. Un primer paso es cerciorando que las mujeres conozcan las opciones actualmente disponibles para ellas, que desafortunadamente no se hace siempre.

Alguna terminología

• Amenorrea: una ausencia de la menstruación o de períodos
• Folículo de Antral: etapa final del crecimiento del oocito
• Criópreservación: la congelación bajo temperaturas extremadamente bajas para preservar algo (- 195 grados de centígrado en este caso)
• Folículo: saco lleno de fluido en el ovario que consolida el oocito que se desarrolla
• Folículos o oocitos disponibles: número de folículos o de oocitos restantes en el ovario
• Reserva del folículo: el número de folículos restantes, éste disminuye naturalmente con edad
• Gy: Gris, unidad internacional de la dosis absorbida por la radiación
• Oocito: huevo sin fertilización
• Falta ovárica: una condición en la cual los ovarios paran el trabajar, dando por resultado la disminución de la producción de la hormona, y la cesación de la menstruación y de la ovulación.

Referencias

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