Dolor debido al cáncer: Los fundamentos

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Christopher Dolinsky, MD
The Abramson Cancer Center of the University of Pennsylvania
Ultima Vez Modificado: 19 de noviembre del 2004

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Cuando diagnostican a los pacientes con cáncer, los abruman a menudo con la cantidad de información que reciben sobre su diagnosis y opciones del tratamiento. Uno de los temas que no puede ser discutido inicialmente es el dolor. Para mucha gente, el miedo del dolor debido a su cáncer es el aspecto más temeroso de su diagnosis. Afortunadamente, trabajando de cerca con sus doctores y enfermeras, la mayoría de los pacientes que experimentan dolor debido al cáncer puede manejarlo adecuadamente con una combinación de medicaciones y de otras estrategias para el tratamiento.

¿Qué es el dolor debido al cáncer?

El dolor llega al cuerpo de una persona de una variedad de estímulos diversos. El dolor es una señal natural que fue diseñada para dejarle saber si hay algo mal con una parte particular de su cuerpo. El dolor se transmite vía los nervios. Los nervios existen en cada diverso tejido fino en el cuerpo humano, y si hay un estímulo doloroso - los nervios llevan una señal del área dañada hacia arriba a través de la médula espinal hasta finalmente llegar al cerebro. Una de las áreas más mal entendidas de la medicina del dolor es cómo el cerebro interpreta una señal de dolor. Parece que el estado de la mente de una persona o las emociones puede influenciar cómo sienten la sensación del dolor. Los doctores en tiempo de guerra han observado que los soldados en el campo de batalla pueden recibir lesiones importantes que sienten apenas como doloroso en el calor de una batalla. Sin embargo, cuando mueven a estos mismos soldados desde el campo de batalla a un hospital, entonces describen sus lesiones como extremadamente dolorosas. Nuestra situación, actitudes, y emociones pueden todas modular nuestra experiencia del dolor.

El cáncer puede causar dolor en una variedad de maneras diversas. Si un tumor crece directamente en una estructura con nervios, esto conducirá a una sensación de dolor. El cáncer puede invadir los huesos, los órganos, o aún presionar los nervios. La mejor manera de reducir este tipo de dolor es tratar el cáncer directamente, contrayéndolo o extirpándolo. Sin embargo, hasta que suceda esto, los pacientes necesitarán a menudo medicaciones contra el dolor para ayudarles a funcionar con su dolor.  

Si el cáncer presiona un nervio, esto puede causar una sensación de dolor en el área de la cual el nervio vino. Los pacientes pueden entonces experimentar lo qué se llama “dolor referido”. Por ejemplo, si alguien tiene un tumor en la pelvis que presiona un nervio que está viajando hasta su pie, esta persona puede experimentar dolor del pie aun cuando no hay algún cáncer en su pie. Su doctor debe poder calcular la localización de su enfermedad y dolor con una exanimación física cuidadosa.

El cáncer puede bloquear a veces la trayectoria de un órgano que necesita este material para atravesar por el. Si el cáncer obstruye la trayectoria que usa el alimento digerido para pasar por la tripa, entonces la persona puede experimentar dolor. Si un tumor previene que alguien pueda pasar orina de su vejiga, esto puede causar dolor. La mejor manera de manejar este dolor es quitar el tumor, o a veces (si no es posible quitarlo), sus doctores pueden abrir un camino introduciendo un “stent” para mantenerlo abierto con varios dispositivos. Hasta que se quite la obstrucción, las medicaciones del dolor también pueden ser de uso para tratar este tipo de dolor.

A veces, el dolor que los pacientes con cáncer experimentan está relacionado con los tratamientos que sus doctores utilizan para luchar contra el cáncer. La gente que obtuvo cirugía puede a menudo tener dolor a plazo corto o una lesión al nervio debido a las incisiones.

Radioterapia al tubo que se usa para tragar puede causar un tipo de quemadura temporal (llamada esofagitis) que puede hacerlo doloroso tragar. Ciertos tipos de quimioterapias pueden causar daño a los nervios (llamado neuropatía) que conduce a una sensación dolorosa en las manos y los pies. Afortunadamente, muchos de estos tipos de dolor son temporales, y los doctores que son expertos en entregar su especialidad de tratamiento son también expertos en tratar los efectos secundarios de sus tratamientos. Es muy importante que los pacientes sean honestos y abiertos con su equipo de cuidado médico para poder resolver cualquier problema de dolor relacionado al tratamiento.

 

¿Cómo de común es el dolor debido al cáncer?

El dolor debido al cáncer ocurre en diversas tarifas dependiendo del tipo de cáncer y cómo de avanzado es. Cerca de 25%-33% de pacientes con cánceres en etapas tempranas experimentan dolor, y este número sube hasta el 75% para los cánceres en etapas avanzadas. El cerca de 75% de todos los pacientes del cáncer necesitarán tratamiento con medicamentos para el dolor narcóticos (véase la sección del tratamiento abajo) en un cierto punto en sus vidas.

Los estudios de la Organización Mundial de la Salud demuestran que cerca del 85% de pacientes con dolor debido al cáncer se pueden tratar adecuadamente usando medicaciones del dolor narcóticas orales solamente. Del otro 15%, casi todos se pueden tratar con eficacia con una variedad de diversas opciones (véase la sección del tratamiento abajo).

¿Cómo medimos el dolor debido al cáncer?

Desemejante de muchos otros problemas en la medicina, el dolor es un problema enteramente subjetivo. Esto significa que no hay métodos exactos que los doctores puedan utilizar para medir el dolor. La única manera que su equipo de cuidado médico puede conseguir un entendimiento de su dolor es de usted. Usted es el experto en su propio dolor. Esto significa que usted va a tener que prestar atención a sus síntomas, ser honesto con sus doctores, enfermeras y familia, y nunca estar asustado de dejar a la gente saber cuándo usted tiene dolor. Sus doctores y enfermeras nunca van a estar enojados o molestados con usted si usted menciona su dolor a ellos. Simplemente “aceptarlo” sin hablar sobre el con su equipo medico no es una muestra de valor. Sus doctores necesitan saber sobre su dolor, porque puede a menudo ser una muestra que su enfermedad está mejorando o está progresando. También, el manejo con eficacia de su dolor da a su cuerpo el descanso que necesita para poder luchar contra el cáncer.

Usted puede ayudar a su equipo medico a

manejar sus síntomas guardando un historial de su dolor. Usar un diario de su dolor o un libro de apunte (a menudo disponible en la oficina de su doctor o en el Internet), puede ser una herramienta extremadamente útil para sus doctores. Porque cada uno experimenta su dolor diferentemente, un diario o libro de apunte puede ayudar a sus doctores a tratar su dolor con la combinación correcta de medicaciones. Otra ventaja de un diario es que sus doctores pueden ver cómo usted ha hecho en un cierto plazo. Usted no puede experimentar el mismo nivel de dolor diariamente, y si usted no está teniendo ningún problema con dolor durante la visita con su doctor - su doctor quizás no pueda conseguir una comprensión exacta de su dolor.

 

El dolor puede afectar a los pacientes en una variedad de maneras diversas

El dolor agudo

se adelanta repentinamente, y es generalmente debido a una lesión bien definida. El dolor agudo se puede tratar y dura generalmente por un período de tiempo corto. La recuperación de una operación es un ejemplo del dolor agudo.

 

El dolor crónico

dura más de largo que el tiempo que toma curarse de una lesión. La mayoría del dolor debido al cáncer se puede clasificar como dolor crónico. El dolor crónico se puede definir más detalladamente en algunas diversas categorías también:

 

  • El dolor intermitente es el dolor crónico a plazo largo que viene y va. Puede ocurrir en ondas o patrones, y se trata generalmente con el narcótico de actuación corta.
  • El dolor persistente dura 12 horas por día o más diariamente por más de tres meses. El dolor persistente se trata generalmente con medicaciones para el dolor de actuación larga que tratan el dolor durante todo el día.
  • El dolor de entremedio se adelanta repentinamente sobre y más allá de la medicina que se utiliza para tratar el dolor persistente. El dolor de entremedio puede suceder varias veces al día o ser asociado con ciertas actividades. El dolor de entremedio es generalmente tratado con narcóticos de actuación corta.

Uno de los métodos que los médicos y las enfermeras utiliza con frecuencia para conseguir un entendimiento de la severidad del dolor de un paciente es pedir que los pacientes clasifiquen su dolor en una escala de 0 a 10, con 0 ser cuando no se siente “ningún dolor” y 10 siendo “el dolor peor que se ha sentido jamás en su vida”. Esto se puede entonces seguir, y se puede también utilizar para ayudar a comprender la respuesta de un paciente al tratamiento.

Además de preguntar por el dolor, su equipo de cuidado médico deseará saber donde está localizado el dolor, cómo se siente (como una apuñalada, presión, quemazón, etc.), que hace que el dolor empeore o mejore, y cómo le está afectando las actividades diarias. Cuanta más información usted pueda proporcionar sobre su dolor, más probable será capaz su doctor de ayudarle con él.

¿Cómo se trata el dolor debido al cáncer?

La manera más eficaz de tratar el dolor debido al cáncer es conseguir librarlo del cáncer. La meta de su equipo de oncología es hacer simplemente eso, pero durante el camino, la mayoría de los pacientes van a necesitar algo para ayudarles hasta que se logre esa meta. La cirugía, la radiación, y la quimioterapia pueden todas ser muy útiles para tratar el dolor debido al cáncer. Usted se puede informar sobre los específicos de cómo su cáncer particular se trata lo más mejor posible en las secciones de OncoLink

sobre Tipos de Cáncer.

 

Medicaciones

Sus doctores adaptarán sus recomendaciones en cómo tratar su dolor debido al cáncer dependiendo de donde está su dolor, de cómo de severo es, cómo afecta su vida, y si o no viene y va o es seguro y constante. Hay una variedad de diversos tipos de medicaciones que los médicos utilizan para tratar el dolor, y mientras el dolor se vuelve más severo, las medicaciones del dolor prescritas se vuelven más fuertes.

La mayoría de la gente tiene experiencia con los calmantes para el dolor que se compran sin recetas médicas como Tylenol o Motrin. Estas drogas son útiles para un dolor más leve, pero el dolor debido al cáncer es generalmente demasiado fuerte para ser relevado por drogas como ésas. En lugar, los doctores prescriben a menudo una clase de medicaciones llamadas narcóticos o opioids (oh-pi-oids) - los dos términos son permutables. Los calmantes narcóticos trabajan activando ciertos receptores en el cerebro que causan la relevación del dolor. Los calmantes narcóticos son la clase más fuerte de calmantes conocidos por la humanidad. Usted puede leer sobre estas medicaciones narcóticas específicas del dolor en la sección de OncoLink

OncoLink Rx.

 

Algunas de las medicaciones más comunes son:

Sulfato de morfina, MS Contin, MSIR , y Roxanol

 

Diversos tipos de medicaciones del dolor de opioids se pueden utilizar dependiendo del tipo de dolor que usted está experimentando. Algunos narcóticos duran más de largo que otros, y algunos narcóticos hacen que sus efectos de relevar el dolor ocurran más aprisa que otros. Por ejemplo, los pacientes que experimentan el dolor intermitente pueden conseguir buena relevación del dolor con un narcótico de actuación corta y que afectan el dolor rápidamente. Los pacientes que tienen dolor persistente crónico pueden beneficiar de medicaciones de actuación larga que permanecen en sus sistemas por días, y que proporcionan control constante y seguro del dolor durante todo ese tiempo.

Aunque mucha gente piensa solamente en medicaciones del narcótico como píldoras, hay otras, diversas preparaciones de las medicaciones narcóticas que pueden ser de gran ventaja para muchos pacientes. Cuando el narcótico se da intravenoso (a través de una vena), sus efectos se adelantan muy rápidamente y pueden ser absolutamente intensos. El narcótico intravenoso es generalmente reservado para los pacientes que están en el hospital, porque su uso necesita ser supervisado de cerca. Otra manera de entregar el narcótico muy rápidamente es por un losange unido a una manija. Un narcótico llamado

Actiq (Citrato de Fentanyl) es un losange unido a una manija que se frota en el interior de su mejilla, y esto causa que el calmante releve el dolor por la circulación sanguínea muy rápidamente. Actiq puede ser de uso para los pacientes que necesitan relevación rápida del dolor debido al dolor intermitente o de entremedio fuera del hospital. Hay también los parches de medicación del dolor que se aplican a la piel de un paciente cada tres días (como fentanyl transdermal). Éstos entregan dosis de actuación larga, constante de la medicación del dolor y se pueden por lo tanto utilizar con eficacia para el dolor crónico. Hable con su doctor sobre la mejor manera de manejar su dolor, y este seguro de ser honesto sobre sus necesidades y síntomas.

 

Aunque las medicaciones de opioids son en gran medida la clase de medicaciones de más uso general para el dolor debido al cáncer, de vez en cuando puede haber una cierta utilidad en prescribir otras clases de drogas. Las medicaciones contra las convulsiones, los antidepresivos, y los esteroides se pueden todos utilizar para tratar el dolor debido al cáncer. Una de las medicaciones más populares para un tipo de dolor llamado neuropático (dolor relacionado con los nervios periféricos) se llama neurontin. Neurontin puede a veces ser útil además de los opioids en pacientes con dolor severo o difícil de tratar.  

Los efectos secundarios de las medicaciones necróticas se relacionan con los receptores que estas medicaciones activan para causar su relevación del dolor. Cuando alguien primero comienza a tomar los narcóticos, probablemente experimentarán muchos de los efectos secundarios. Sin embargo, mientras una persona consigue acostumbrarse a estas medicaciones, muchos de los efectos secundarios desagradables desaparecerán.

Efectos secundarios comunes

Náusea o vomito

Esto es un efecto secundario muy común para la gente que comienza a tomar opioids por primera vez. Comer comidas frecuentes pequeñas, chupar caramelos duros, o mascar chicle puede ayudar. La

náusea es generalmente muy leve y se desvanece después de algunos días. Si persiste su náusea, hable con su doctor sobre maneras de relevarla.

 

Sentir sueño (somnolencia)

La sensación de sueño, somnolencia o sentirse aturdido puede acompañar el uso de los calmantes de opioids. Alguna gente apenas “no se siente como sí mismo” con el uso de estas medicaciones. Evite de conducir o hacer cualquiera otra tarea potencialmente peligrosa que requiere su concentración y que su cabeza esté clara hasta que usted se sienta normal otra vez. Evite el alcohol u otros sedativos mientras que use estas medicaciones a menos que sean prescritas específicamente por su doctor. La mayoría de la gente comenzará a sentirse como sí mismo después de algunos días usando las medicaciones. Si usted continúa sintiéndose “fuera de si” después de un par de días, hable con su doctor sobre el ajuste de sus dosificaciones.

Estreñimiento

El estreñimiento sucederá a casi todos los pacientes que toman los opioids por cualquier longitud de tiempo significativo. Más líquidos, ejercicio regular, o una dieta que contiene fibra pueden ayudar. Hable con su proveedor de cuidado medico sobre un laxante o un suavizador para la excreta si usted no ha estado tomando ya uno.

Efectos secundarios infrecuentes

Respiración lenta o tensión arterial baja

Usted puede experimentar tensión arterial baja o respiración lenta mientras que toma cualquier calmante de opioids. Esto ocurre generalmente solamente cuando la dosis de la medicación es demasiado alta o se aumenta demasiado rápidamente. Esto sucede raramente a los pacientes que han estado tomando medicaciones de opioids durante mucho tiempo.

Estos efectos secundarios pueden también resultar de una sobredosis de opioids. Si usted sospecha que usted o alguien que usted conoce ha tomado una sobredosis de opioids, llame al 911 inmediatamente. Si usted se siente extremadamente cansado, aturdido, mareado, sudoroso, con nausea, o corto de respiración, usted necesita ver a un doctor inmediatamente. Los pacientes que han tomado demasiadas medicaciones de opioids estarán a veces tan soñolientos que no pueden ser despertados. Estos efectos secundarios son situaciones de emergencia. Si ocurre alguno de estos síntomas, usted debe buscar atención médica de emergencia.

Reacción alérgica

Aunque es infrecuente, alguna gente es alérgica a ciertas preparaciones de los opioids. Si después de tomar los opioids, usted experimenta apretamiento del pecho, hinchazón, respiración sibilante, fiebre, picazón, color azul de la piel o tos, usted necesita llamar al 911. Estos efectos secundarios son situaciones de emergencia. Si ocurre alguno de estos síntomas, usted debe buscar atención médica de emergencia.

Tolerancia, dependencia y adición

Igual que una persona recibiendo opioids a largo plazo deja de experimentar algunos de sus efectos secundarios negativos un poco después, pueden también dejar de desarrollar relevación apropiada del dolor. Se llama este fenómeno tolerancia. Mientras los pacientes desarrollan tolerancia, necesitarán dosis más altas de los opioids para conseguir niveles adecuados de relevación del dolor. La tolerancia es un aspecto totalmente normal de usar los calmantes opioids, y no es nada de cual preocuparse. La razón para usar estas medicaciones es mantener el dolor bien controlado; por lo tanto las dosis exactas que cualquier paciente requiere no son importantes mientras que pueda ser mantenido cómodo.

Mientras que una persona sigue usando los opioids durante mucho tiempo, su cuerpo comenzará a adaptarse a las medicaciones. Esto causa tolerancia, pero puede también causar dependencia. La dependencia significa que el cuerpo “se acostumbra” a los opioids. La dependencia no iguala a la adición. La dependencia es un fenómeno natural, físico que sucede a cada uno que recibe terapia a largo plazo con opioids. La única cosa importante de saber sobre la dependencia es que una vez que un paciente se haga dependiente de los opioids, se sentirá muy enfermo si lo para precipitadamente. Pacientes que son dependientes de los opioids y los paran repentinamente se sentirán bien mal, como si tuvieran la gripe. Se llama esto retiro. La manera de combatir el retiro es quitar a la persona de los opioids muy lentamente, no de una vez. Es importante recordar que la dependencia y el retiro son normales, y le sucede a cada uno que toma los opioids durante un periodo de tiempo largo.

Muchas personas que le prescriben los mitigadores del dolor de opioids se preocupan que puedan volverse adictas a estas medicaciones. Este miedo proviene del hecho de que las medicaciones de opioids pueden causar euforia y placer cuando son utilizadas por la gente que no tienen ningún dolor. Sin embargo, cuando estas medicaciones se utilizan para tratar el dolor físico, es extremadamente inverosímil que los pacientes se vuelvan adictos a ellas. La adición es un problema psicológico que afecta muy raramente a la gente que toma los opioids para el control del dolor. La “sensación de volar” de los narcóticos no sucede a la gente que la toma para el control del dolor. Sin embargo, la gente libre de dolor que abusa de los opioids para la diversión puede resultar en problemas con la adición.

Otros tratamientos del dolor debido al cáncer

Por la mayoría, el dolor debido al cáncer se trata con medicaciones para el dolor. De vez en cuando, otros métodos se pueden emplear - además de medicaciones o en vez de ellas.

Una técnica llamada Estímulo del Nervio Transcutaneo Eléctrico (TENS, por sus siglas en ingles) se ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de ciertos tipos de dolor. El TENS implica el dar choques eléctricos pequeños, no-dolorosos a áreas estratégicas localizadas en la piel. Esto se considera un acercamiento seguro, no invasor, para tratar el dolor, pero puede no ser eficaz para todos los pacientes. Otros acercamientos para el control del dolor incluyen la relajación del músculo, el masaje, el uso de calor o frio e imágenes dirigidas. Generalmente, estas técnicas se incorporan en un plan del tratamiento que incluyen las medicaciones narcóticas del dolor, y no se emplean comúnmente solas.

Laacupuntura puede ser eficaz para la gente que experimenta el dolor relacionado con el cáncer o los tratamientos del cáncer. Hay un número de estudios científicos que han apoyado el uso de la acupuntura en esta área. Si usted considera la acupuntura, cerciórese de consultar a un médico licenciado con entrenamiento riguroso y la experiencia que se requiere para el uso apropiado de esta técnica.

Hay algunas técnicas para tratar el dolor que son más invasoras que las medicaciones. Si un paciente no puede tolerar los narcóticos, o tiene dolor que no se puede manejar adecuadamente con los narcóticos, hay ciertos procedimientos que pueden ser utilizados. Estos procedimientos no se emplean comúnmente, pero pueden ser de enorme ventaja a un subconjunto pequeño de gente con implicación del dolor debido al cáncer.

Los anestesiólogos son capaces de inyectar medicaciones directamente en los nervios que están llevando señales del dolor, que entumecen por actuación larga. Pueden también inyectar alcohol en los nervios para amortiguarlos temporalmente. Esto puede proporcionar buena relevación del dolor, pero se asocia generalmente al entumecimiento. Una desventaja potencial de éste acercamiento es que muchos de los nervios que llevan señales del dolor también están utilizados para controlar los movimientos de una partición particular del cuerpo. Si los nervios que controlan los músculos se dañan o se entumecen, esto puede causar debilidad o aún la parálisis del músculo. En los casos más severos del dolor, los cirujanos pueden cortar los nervios o aún las partes de la médula espinal. Éstos son los procedimientos permanentes que causan a menudo muchos efectos secundarios severos. Ningunos de estos acercamientos se deben emprender ligeramente, porque el potencial para los efectos secundarios indeseados y el daño permanente son altos. Cerciórese de hablar con sus doctores y cirujanos con mucho detalle antes de que usted considere el intentar alguno de estos procedimientos. Generalmente, estas técnicas deben ser pensadas como un “último recurso” después de que todo haya fallado.

Referencias

Foley KM. The treatment of cancer pain. NJOM 1985; 313: 84-95

Grossman SA & Nesbit S. Cancer Pain. Pp 715-730 in Clinical Oncology. 3 rd Ed, Elsevier Churchill Livingstone, 2004

Max M & Payne R. Principles of Analgesic Use in the Treatment of Acute Pain and Cancer Pain, 4th ed. Glenview IL, American Pain Society, 1999

Reisine T & Paternak G. Opioid Analgesics and Antagonists. Pp 521-555 in Goodman and Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics. 9th Ed, McGraw Hill, 1996



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