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NCI/PDQ^® Cuidado de apoyo: Dolor (PDQ®)

National Cancer Institute
Ultima Vez Modificado: 26 de julio del 2012

TABLE OF CONTENTS

• Descripción
  • Puntos principales del tratamiento del paciente

• Evaluación del dolor
  • Evaluación inicial
  • Autoinforme del paciente
  • Reconocimiento físico
  • Evaluación de los resultados del control del dolor

• Control farmacológico
  • Principios básicos del control del dolor por cáncer
  • Acetaminofeno y los fármacos antiinflamatorios no esteroideos
  • Opioides
    • Tipos de opioides
    • Principios de la administración de opioides
    • Vía de administración
    • Fármacos y vías que se deben evitar
    • Efectos secundarios de los opioides
      • Estreíimiento
      • Náusea y vómito
      • Efectos cognitivos y otros efectos secundarios neurotóxicos de los opioides
        • Manejo del aspecto cognitivo y otros efectos secundarios neurotóxicos de los opioides
      • Depresión respiratoria
      • Sobredosis subaguda
      • Efectos de los opioides en el desempeío sexual
      • Otros efectos secundarios de los opioides
  • Fármacos adyuvantes

• Intervenciones paliativas
  • Radioterapia
    • Radiación de haz externo para la metástasis ósea
    • Radiofármacos
    • Ablación por radiofrecuencia
  • Intervenciones paliativas invasivas
    • Bloqueo nervioso
    • Intervenciones neurológicas
    • Control del dolor a causa de los procedimientos

• Intervenciones físicas, integrales, cognitivas conductuales y psicosociales
  • Modalidades físicas
  • Modalidades integrales
  • Intervenciones de conducta cognitiva

• Plan para dar de alta al paciente

• Tratamiento de pacientes de edad avanzada

• Modificaciones a este sumario (07/26/2012)

• Preguntas u opiniones sobre este sumario

• Información sobre este sumario del PDQ®
  • Propósito de este sumario
  • Revisores y actualizaciones
  • Grados de comprobación científica
  • Permisos para el uso de este sumario
  • Cláusula sobre el descargo de responsabilidad
  • Para mayor información

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Descripción

Back Up

La International Association for the Study of Pain, define el dolor como una experiencia sensorial y emocional desagradable, relacionada con daío tisular actual o potencial, o descrito en términos de dicho daío. El dolor del cáncer puede controlarse eficazmente a través de medios relativamente sencillos hasta en un 90% de los ocho millones de estadounidenses que tienen cáncer o antecedentes de cáncer. Desafortunadamente, el dolor relacionado con el cáncer suele ser tratado con deficiencia. 1

Aunque con frecuencia no es posible eliminar por completo el dolor del cáncer o los síntomas que lo acompaían, el uso apropiado de las terapias disponibles puede aliviar eficazmente el dolor en la mayoría de los pacientes. El tratamiento del dolor mejora la calidad de vida del paciente durante todos los estadios de la enfermedad. Los pacientes de cáncer avanzado presentan varios síntomas simultáneos y dolor; por tanto, un manejo óptimo del dolor necesita de una evaluación sistémica de los síntomas y un manejo adecuado para obtener una calidad de vida óptima. 2 A pesar de la amplia gama de terapias disponibles para el tratamiento del dolor, los datos resultan insuficientes para guiar su utilización en niíos, adolescentes, ancianos y poblaciones especiales. 3

Las leyes estatales y locales con frecuencia restringen el uso de opioides para aliviar el dolor del cáncer, y los terceros responsables de pagos puede ser que no rembolsen los tratamientos para el control del dolor que no sean invasivas. Por eso, los médicos deberán cooperar con los que regulan, con las iniciativas estatales para el dolor del cáncer o con otros grupos para eliminar estas barreras del sistema de salud para lograr un control eficaz del dolor. (Estas y otras barreras para un control eficaz del dolor se mencionan a continuación.) Cambios en la distribución del cuidado de salud pueden crear una situación adicional carente de incentivos para que los médicos practiquen un manejo eficaz del dolor.

El decreto de la U.S. Food and Drug Administration Amendments de 2007 requiere que los fabricantes provean risk evaluation and mitigation strategies (REMS) (evaluación de riesgos y estrategias de mitigación) para determinados medicamentos a fin de asegurar que los beneficios contrarresten los riesgos. Uno de los componentes principales de REMS requiere que quienes los receten reciban adiestramiento para que estos fármacos se puedan utilizar de forma inocua.

Barreras para el control eficaz del dolor relacionado con el cáncer
• Problemas relacionados con el personal médico profesional:
  • Conocimientos inadecuados sobre control del dolor.
  • Evaluación deficiente del dolor. 4 5 6
  • Preocupación por la regulación de sustancias controladas.
  • Temor de la adicción del paciente. 5
  • Preocupación por los efectos secundarios de los analgésicos. 4
  • Preocupación de que los pacientes desarrollen tolerancia a los analgésicos.

• Problemas relacionados con los pacientes:
  • Renuencia a admitir que tienen dolor.
  • Preocupación de distraer a los médicos del tratamiento de la enfermedad subyacente.
  • Temor de que el dolor signifique que la enfermedad está peor.
  • Preocupación de no ser un "buen" paciente.
  • Renuencia a tomar medicamentos para el dolor.
  • Temor a la adicción o a ser considerado un adicto. (Este temor puede ser más pronunciado en aquellos pacientes que pertenecen a grupos étnicos minoritarios.) 7
  • Preocupación de efectos secundarios incontrolables (como estreíimiento, náusea u ofuscación del pensamiento).
  • Preocupación de desarrollar tolerancia a los medicamentos para el dolor.
  • Deficiencia en seguir las instrucciones del régimen analgésico recetado. 8
  • Barreras financieras. 5

• Problemas relacionados con el sistema de atención médica:
  • Baja prioridad dada al tratamiento del dolor relacionado con el cáncer. 4
  • Rembolsos inadecuados para la evaluación del dolor y tratamiento.
  • El tratamiento más apropiado puede no implicar rembolsos o puede resultar demasiado costoso para los pacientes y sus familias. 5
  • Restricción rigurosa de las sustancias controladas.
  • Problemas de disponibilidad del tratamiento o de acceso a él.
  • No hay opioides disponibles en la farmacia utilizada por el paciente.
  • Medicamentos muy caros para el paciente.

La flexibilidad es la clave para el control del dolor del cáncer. Así como los pacientes varían en diagnóstico, estadio de la enfermedad, respuestas al dolor e intervenciones y en preferencias personales, así también debe variar el control del dolor. La estrategia clínica recomendada a continuación pone énfasis en la participación del paciente.

1. Pregunte regularmente sobre el dolor. Evalóe sistemáticamente el dolor y los síntomas relacionados mediante el uso de instrumentos de evaluación cortos. Esta evaluación debe incluir discusiones sobre síntomas comunes que experimenta el paciente de cáncer y como se tratará cada síntoma. 2 3 El pedirle al paciente que identifique los síntomas que más le molestan tiene también su valor clínico, ya que los síntomas que más molestan no son necesariamente los más graves, segón lo mostró una encuesta con 146 pacientes en la fase paliativa del tratamiento del cáncer de pulmón, gastrointestinal o de mama. 9
2. Crea en la información que ofrece el paciente y su familia sobre el dolor y lo que alivia el dolor. (Las excepciones incluyen: pacientes con problemas psicológicos o existenciales significativos y los pacientes con disfunción cognitiva.) 10 11
3. Escoja las opciones de control del dolor que sean apropiadas para el paciente, la familia y la situación.
4. Proporcione las intervenciones en forma oportuna, lógica y coordinada.
5. Otorgar a los pacientes y a sus familias poder de participación. Permita que los pacientes controlen su propio curso tanto como sea posible.

Puntos principales del tratamiento del paciente

El control eficaz del dolor se logra mejor con una estrategia de equipo que abarque a los pacientes, a sus familias y a los proveedores del cuidado de la salud. El médico deberá:

• Iniciar un proceso profiláctico contra el estreíimiento en todos los pacientes (excepto aquellos con diarrea) ya sea antes o durante la administración de los opioides. (Para mayor información, véase la sección sobre el Estreíimiento, bajo la sección Efectos secundarios de los opioides.)
• Discutir el dolor y la forma de tratarlo con los pacientes y sus familias.
• Animar a los pacientes para que participen activamente en su propio cuidado.
• Asegurar a los pacientes que están renuentes a decir que tienen dolores, de que hay muchas maneras seguras y eficaces de aliviar el dolor.
• Tomar en cuenta el costo de las tecnologías y de los fármacos propuestos.
• Compartir con otros médicos que traten al paciente la evaluación y el control del dolor que se hayan documentado.
• Conocer las reglamentaciones estatales y locales sobre sustancias controladas.

En este sumario, a menos que se indique lo contrario, se tratan temas relacionados con datos probatorios y prácticas referidas a los adultos. Los datos probatorios y la aplicación a la práctica referida a los niíos pueden diferir significativamente de la información pertinente a los adultos. Cuando la información específica sobre la atención de los niíos esté disponible, se resumirá bajo su propio encabezado.

References:

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3. Patrick DL, Ferketich SL, Frame PS, et al.: National Institutes of Health State-of-the-Science Conference Statement: Symptom Management in Cancer: Pain, Depression, and Fatigue, July 15-17, 2002. J Natl Cancer Inst 95 (15): 1110-7, 2003. [PUBMED Abstract]
4. Breivik H, Cherny N, Collett B, et al.: Cancer-related pain: a pan-European survey of prevalence, treatment, and patient attitudes. Ann Oncol 20 (8): 1420-33, 2009. [PUBMED Abstract]
5. Sun V, Borneman T, Piper B, et al.: Barriers to pain assessment and management in cancer survivorship. J Cancer Surviv 2 (1): 65-71, 2008. [PUBMED Abstract]
6. Bruera E, Willey JS, Ewert-Flannagan PA, et al.: Pain intensity assessment by bedside nurses and palliative care consultants: a retrospective study. Support Care Cancer 13 (4): 228-31, 2005. [PUBMED Abstract]
7. Anderson KO, Richman SP, Hurley J, et al.: Cancer pain management among underserved minority outpatients: perceived needs and barriers to optimal control. Cancer 94 (8): 2295-304, 2002. [PUBMED Abstract]
8. Miaskowski C, Dodd MJ, West C, et al.: Lack of adherence with the analgesic regimen: a significant barrier to effective cancer pain management. J Clin Oncol 19 (23): 4275-9, 2001. [PUBMED Abstract]
9. Hoekstra J, Vernooij-Dassen MJ, de Vos R, et al.: The added value of assessing the 'most troublesome' symptom among patients with cancer in the palliative phase. Patient Educ Couns 65 (2): 223-9, 2007. [PUBMED Abstract]
10. Allen RS, Haley WE, Small BJ, et al.: Pain reports by older hospice cancer patients and family caregivers: the role of cognitive functioning. Gerontologist 42 (4): 507-14, 2002. [PUBMED Abstract]
11. Bruera E, Sweeney C, Willey J, et al.: Perception of discomfort by relatives and nurses in unresponsive terminally ill patients with cancer: a prospective study. J Pain Symptom Manage 26 (3): 818-26, 2003. [PUBMED Abstract]

Evaluación del dolor

Back Up

Un factor importante que lleva al tratamiento deficiente consiste en no evaluar el dolor. La evaluación ocupa tanto al médico como al paciente. La evaluación se debe llevar a cabo en los siguientes momentos:

• En cada encuentro clínico.
• A intervalos regulares después de la iniciación del tratamiento.
• Cada vez que se presente el dolor.
• A cada intervalo conveniente después de una intervención farmacológica o no farmacológica (por ejemplo, de 15 a 30 minutos después de terapia parenteral con el fármaco y una hora después de la administración oral).

La identificación de la etiología del dolor es importante para su control. Los médicos que tratan pacientes con cáncer deberán reconocer los síndromes comunes de dolor del cáncer (véase la siguiente lista). El diagnóstico y tratamiento rápido de estos síndromes pueden reducir la morbilidad relacionada con el dolor no mitigado. En este contexto, puede ser necesario incorporar los diferentes componentes culturales, en una evaluación multidimensional del dolor. 1 2 3 4 Las revisiones sobre el dolor relacionado con el cáncer, con un enfoque en el dolor neuropático, describe las fisiopatologías del mismo modo que las farmacoterapias e investigaciones disponibles. 5 6[Grado de comprobación: II]

Síndromes comunes del dolor: dolor relacionado con el tumor
• Lesiones óseas/metástasis
  • Expansión de la médula ósea
  • Síndrome vertebral
  • Infiltración local
  • Implicación de la base del cráneo

• Visceral
  • Distención de la cápsula hepática
  • Síndrome retroperitoneal
  • Obstrucción intestinal
  • Obstrucción de la uretra

• Neuropatías/plexopatías
  • Neuropatías craneales
    • Enfermedad leptomeníngeas
    • Metástasis a la base del cráneo

  • Mononeuropatías
  • Polineuropatías
    • Braquial, cervical, sacro

  • Síndrome cauda equina

• Síndrome paraneoplásico
  • Osteoartropatía
  • Ginecomastía
  • Neuropatía sensomotora

Síndromes comunes del dolor: Dolor secundario al tratamiento
• Posrradioterapia
  • Enteritis
  • Fibrosis por radiación
  • Osteorradionecrosis
  • Mielopatía
  • Neuropatía/plexopatías
    • Braquial, sacro

  • Exacerbación del dolor después de un radiofármaco
  • Cistitis inducida por radiación

• Posquimioterapia
  • Artralgia, mialgia
    • Inhibidores de la aromatasa

  • Necrosis avascular
  • Dolor abdominal crónico
  • Mucositis
  • Neuropatía
    • Productos con base en el platino: cisplatino, carboplatino, oxaliplatino
    • Taxanos: paclitaxel, docetaxel
    • Alcaloides vinca: vincristina, vinblastina
    • Epotilonas: ixabepilona
    • Otros: bortezomib, lenalidomida, talidomida

• Poshormonoterapia
  • Exacerbación del dolor óseo
  • Artralgia, mialgia

• Posquirórgico
  • Dolor agudo causado por un procedimiento o posquirórgico
  • Dolor imaginario del miembro/dolor posamputación
  • Síndrome posnefrectomía
  • Síndrome posmastectomía
  • Síndrome postoracotomía
  • Posterior a la disección radical del cuello
  • Mialgia del piso pelviano

• Bisfosfonatos
  • Dolor óseo, osteonecrosis

Evaluación inicial

El objetivo de la evaluación inicial del dolor es caracterizar su fisiopatología y determinar su intensidad y su impacto sobre la capacidad de funcionar del paciente. Por ejemplo, un estudio evaluó la relación entre la aflicción psicológica y el dolor en 120 pacientes con cáncer avanzado. Se encontró que la intensidad del dolor, así como el dolor que interfiere con la capacidad de caminar, el trabajo normal y las relaciones con otras personas segón lo midió el Brief Pain Inventory (versión griega), constituyeron factores pronósticos importantes de la ansiedad, segón fue medida mediante el Hospital Anxiety and Depression Scale, en un análisis multivariado. Los autores, utilizando los mismos instrumentos, encontraron que el dolor que interfería con el disfrute de la vida era un factor pronóstico de la depresión. 7[Grado de comprobación: II] Entre los factores que pueden influir en la respuesta al analgésico y dar como resultado un dolor persistente, está el cambiar la nocicepción debido a la evolución de la enfermedad, efectos secundarios no tratables, tolerancia, dolor neuropático y metabolitos opioides. 8[Grado de comprobación: IV] Los siguientes pasos son esenciales para una evaluación inicial:

• Anamnesis médica y del dolor detallada.
• Reconocimiento físico.
• Evaluación psicosocial y espiritual. 9[Grado de comprobación: IV]
• Antecedentes de toxicomanía en el paciente o su familia.
• Evaluación de diagnóstico.

El padecimiento de dolor durante el cáncer es algo complejo que tiene dimensiones físicas, psicológicas y espirituales. No hay ninguna medida para la clasificación del dolor aceptada universalmente que ayude a pronosticar la complejidad del control del dolor, en especial para los pacientes oncológicos, cuyo tratamiento puede presentar más dificultades. Los médicos y los investigadores no poseen un lenguaje comón para comparar y hablar sobre los resultados de la evaluación y el tratamiento del dolor en el cáncer. Los oncólogos usan el sistema tumor, nódulos, metástasis (TNM) como lenguaje universal que describa una variedad de cánceres. La necesidad de un sistema de clasificación similar para el dolor en el cáncer llevó a la formulación del sistema de clasificación de Edmonton. 10 11 Este sistema se perfeccionó aón más en dos informes que recogieron datos probatorios sobre la validez de los fragmentos con un panel internacional de expertos en el tema 12 y un estudio multicéntrico para determinar la fiabilidad de los evaluadores y el valor predictivo. 13 La formulación de un sistema de clasificación reconocido internacionalmente para el dolor del cáncer puede desempeíar una función importante para mejorar la valoración del dolor, permitir una evaluación más significativa del pronóstico y el tratamiento clínicos y permitirles a los investigadores una mejor comparación los resultados en relación al control del dolor en el cáncer. 14[Grado de comprobación: II]

Autoinforme del paciente

El sostén principal de la evaluación del dolor es el informe del paciente mismo; sin embargo, las personas que prestan atención al enfermo a veces sirven como representantes legales en los informes del paciente sobre el dolor, sobre todo cuando hay problemas de comunicación como los trastornos cognitivos o diferencia de idiomas. Los informes rendidos por los miembros de la familia que actóan como representantes legales de un paciente, generalmente como grupo, dan cuenta de grados más altos de dolor que los propios autoinformes del paciente, pero hay una variación individual. 15 16[Grado de comprobación: II] Las diferencias en la evaluación que hace el médico de la intensidad del dolor son también significativas. Una revisión retrospectiva de 41 expedientes de pacientes que utiliza los rangos de dolor de que hacen uso los técnicos en cuidado paliativo como el marco de referencia, encontró un alto acuerdo con las evaluaciones llevadas a cabo por las enfermeras de cabecera (enfermeras tituladas [RN] y asistentes clínicos de enfermeras [CNA]) cuando no había presencia de dolor o este era leve, pero en que el acuerdo era precario cuando se trataba de dolor moderado o grave (sensibilidad: RN, 45%; CNA, 30%). 17[Grado de comprobación: III]

Los instrumentos de evaluación del dolor pueden ser unidimensionales o multidimensionales, y hay móltiples instrumentos de evaluación. Entre los métodos de cabecera más utilizados están las escalas numéricas, verbales, visuales y pictóricas. 18 19[Grado de comprobación: IV] Se mostró que la intensidad del dolor al momento de la evaluación inicial predice de manera significativa la complejidad del tratamiento del dolor a seguir (es decir, la necesidad de más enfoques farmacológicos y multidimensionales) y la cantidad de tiempo necesaria para lograr un control estable del dolor. 20[Grado de comprobación: II] Para mejorar el control del dolor en todas las situaciones, los médicos deben enseíar a las familias a usar instrumentos de evaluación del dolor en sus casas. El médico debe ayudar al paciente a describir los siguientes factores:

Dolor
• Escuche las palabras descriptivas del paciente acerca del tipo de dolor; ellas proporcionan pistas valiosas en cuanto a su etiología. Averigí¼e las características temporales incluso el comienzo, la duración y la variación diurna del dolor. Haga preguntas acerca de los dolores críticos, repentinos o episódicos, que representan un aumento transitorio del dolor que se presenta además del dolor persistente que ya existe. Algunos pacientes pueden presentar dolor episódico sin el persistente. 21[Grado de comprobación: IV]

Ubicación
• Pida al paciente que indique la ubicación exacta del dolor en su cuerpo o en un diagrama del cuerpo y pregunte si el dolor se extiende.

Cambios en el patrón
• Los cambios en el patrón del dolor o el desarrollo de un dolor nuevo deberán activar una evaluación de diagnóstico y la modificación del plan de tratamiento. El dolor persistente indica la necesidad de considerar otras etiologías (por ejemplo, relacionadas con la evolución o el tratamiento de la enfermedad) y tratamientos alternativos (quizá más invasivos).

Intensidad o gravedad
• Anime al paciente a que mantenga un diario de los grados de intensidad del dolor para que pueda detallarlo durante las visitas de seguimiento o por teléfono. Ejemplos de simples escalas para versiones personales de la intensidad del dolor incluyen la escala simple, la descriptiva, la numérica y la análoga visual.

Factores agravantes y mitigantes
• Pídale al paciente que identifique los factores que le causan mayor dolor y también qué cosa le alivia el dolor.

Respuesta cognitiva al dolor
• Las valoraciones cognitivas del dolor se pueden fundamentar en una gama de variables psicológicas como el control percibido, el significado atribuido al padecimiento de dolor, el temor a la muerte y la desesperanza. 22 Todas estas variables contribuyen aparentemente al padecimiento de dolor y el sufrimiento del cáncer. En un estudio de mujeres con cáncer de mama metastásico se determinó que si bien el sitio de la metástasis no pronosticaba la intensidad del dolor, un grado más alto de depresión y la convicción de que el dolor representaba la diseminación de la enfermedad pronosticaron de manera significativa el grado de dolor padecido. 23 También se dio cuenta que las pacientes que pensaban que el dolor representaba el avance de la enfermedad dijeron de una mayor interferencia del dolor en la función. 24[Grado de comprobación: II]

Trastorno cognitivo
• Fíjese en la conducta que indique dolor en los pacientes que están incapacitados cognitivamente o que tienen problemas para comunicarse debido a su educación, idioma, grupo étnico o cultural. Los trastornos cognitivos en sí, así como su grado, pueden incidir en el autoinforme del paciente sobre el dolor. Datos preliminares indican que grados leves de trastorno cognitivo están relacionados con un aumento en la intensidad del informe del dolor en aquellos pacientes de edad avanzada que reciben cuidados en un hospicio. 15 En contraste, los residentes de asilos de ancianos que sufren de trastornos cognitivos tienden a informar menos sobre su condición dolorosa. Use instrumentos apropiados, adaptados al grado educativo del paciente (por ejemplo, más sencillos o lenguaje claro) de evaluación del dolor.

Metas para el control del dolor
• Documente el instrumento preferido por el paciente para la evaluación del dolor y las metas para el control del dolor (como grados en una escala de dolor).
• Fomentar el uso de un diario del dolor: el uso de un diario del dolor es una herramienta bien establecida en el manejo de los síntomas, investigación y práctica clínica. Entre los beneficios de esta práctica, sabemos que eleva la autopercepción del dolor, provee orientación para implementar una conducta del manejo del dolor, potencializa el sentido de control y provee una herramienta para la comunicación. 25 Resulta difícil obtener que los adolescentes cumplan con un buen informe diario, cuando este sufre dolores graves.

Reconocimiento físico

Un reconocimiento físico completo es necesario para determinar la fisiopatología del dolor. Características específicas del reconocimiento neurológico tales como sensación alterada (hipostesia, hiperestesia, hiperpatía, alodinia) en un área dolorosa indican un dolor neuropático. También es importante identificar el descubrimiento físico del crecimiento y la metástasis de un tumor.

La información que se obtiene mediante la síntesis de la anamnesis, el reconocimiento físico y las evaluaciones diagnósticas, se usa para arribar a un diagnóstico del dolor con respecto a la etiología (cáncer, su tratamiento u otra cosa) y la fisiopatología (somática, visceral o neuropática). Este diagnóstico, conjuntamente con los factores psicológicos y espirituales contribuyentes, se usa para arribar a un plan integral para el tratamiento del dolor.

Evaluación de los resultados del control del dolor

Resultados relacionados con el dolor: los médicos deben documentar los resultados de la terapia para el dolor y estar atentos a ellos. Es ótil pensar que el resultado del dolor se mide en dos formas: disminución de la intensidad del dolor y mejoramiento en el funcionamiento psicosocial. Usar escalas de la intensidad del dolor promedio y en el peor momento, y usar escalas de interferencia del dolor puede ayudar a los médicos a observar los resultados. También es ótil medir el porcentaje de alivio del dolor, aunque medir la satisfacción del paciente resulta menos ótil debido a las expectativas tan bajas que a veces tiene el paciente de poder controlar el dolor. 26 27

Resultados del consumo de medicamentos: los médicos que prescriben opiáceos también deberían vigilar y documentar el comportamiento de los pacientes cuando toman esos fármacos. Los resultados relacionados con la adicción en pacientes con cáncer son poco frecuentes, pero se deben evaluar periódicamente; estas evaluaciones son ótiles para el paciente. La tolerancia y la dependencia no están relacionadas con la adicción. La documentación del cumplimiento por parte del paciente en relación con un cambio en la dosis y la duración de la receta son esenciales para la práctica de la medicina aplicada al tratamiento del dolor.

La evaluación clínica de la conducta drogodependiente de los pacientes enfermos que padecen de dolor, es compleja. La conducta drogodependiente aberrada derivada del manejo del dolor provocado por el cáncer, está relacionada con un antecedente premórbido de drogodependencia y la probabilidad de otro tratamiento para el dolor. Se utilizó un cuestionario para caracterizar las actitudes y conducta drogodependiente de los pacientes de cáncer y SIDA. A pesar de las limitaciones, este estudio resalta una amplia variación potencial entre las diferentes poblaciones de pacientes, en lo que se refiere a los patrones pasados y presentes de conducta drogodependiente aberrada, así como la necesidad de exámenes de detección clínicamente ótiles. No están claras las implicaciones del manejo psicosocial y farmacológico de síntomas tales como el dolor o cualquiera otra conducta aberrante. 28 29 30

Es posible que la farmacodependencia previa conlleve a necesidades especiales de dosificación apropiada para el dolor relacionado con el cáncer. Un estudio abierto comparó las dosis de morfina y su eficacia en pacientes con SIDA con y sin farmacodependencia previa. Los resultados dan cuenta de que ambos grupos se beneficiaron, pero los pacientes con farmacodependencia necesitaron y toleraron dosis de morfina mucho más altas para lograr un control estable del dolor. 31[Grado de comprobación: II] Este estudio deberá aumentar la confianza en proveerle un manejo apropiado del dolor a los pacientes que tienen antecedentes previos de farmacodependencia. 32[Grado de comprobación: IV]

References:

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25. Schumacher KL, Koresawa S, West C, et al.: The usefulness of a daily pain management diary for outpatients with cancer-related pain. Oncol Nurs Forum 29 (9): 1304-13, 2002. [PUBMED Abstract]
26. Rhodes DJ, Koshy RC, Waterfield WC, et al.: Feasibility of quantitative pain assessment in outpatient oncology practice. J Clin Oncol 19 (2): 501-8, 2001. [PUBMED Abstract]
27. Hwang SS, Chang VT, Kasimis B: Dynamic cancer pain management outcomes: the relationship between pain severity, pain relief, functional interference, satisfaction and global quality of life over time. J Pain Symptom Manage 23 (3): 190-200, 2002. [PUBMED Abstract]
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29. Kirsh KL, Whitcomb LA, Donaghy K, et al.: Abuse and addiction issues in medically ill patients with pain: attempts at clarification of terms and empirical study. Clin J Pain 18 (4 Suppl): S52-60, 2002 Jul-Aug. [PUBMED Abstract]
30. Passik SD, Kirsh KL, Whitcomb L, et al.: A new tool to assess and document pain outcomes in chronic pain patients receiving opioid therapy. Clin Ther 26 (4): 552-61, 2004. [PUBMED Abstract]
31. Kaplan R, Slywka J, Slagle S, et al.: A titrated morphine analgesic regimen comparing substance users and non-users with AIDS-related pain. J Pain Symptom Manage 19 (4): 265-73, 2000. [PUBMED Abstract]
32. Whitcomb LA, Kirsh KL, Passik SD: Substance abuse issues in cancer pain. Curr Pain Headache Rep 6 (3): 183-90, 2002. [PUBMED Abstract]

Control farmacológico

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Principios básicos del control del dolor por cáncer

La Organización Mundial de la Salud (OMS) estableció una jerarquía de tres gradaciones para el control del dolor. 1 Esta consiste de un enfoque ascendente segón la gravedad del dolor. Si el dolor es ligero, se puede comenzar por recetar un analgésico de primer grado como el acetaminofeno o un fármaco antiinflamatorio no esteroide (AINE). Se debe tener en cuenta los posibles efectos secundarios adversos, sobre todo los de tipo renal o gastrointestinal de los AINE. Si el dolor persiste o tiende a agravarse a pesar de aumentos adecuados en las dosis, entonces se debe pasar a un analgésico de grado 2 o de grado 3. La mayor parte de los pacientes de cáncer requieren analgésicos de grado 2 o de grado 3. El primer grado se puede omitir en aquellos pacientes que presentan al comienzo un dolor que va de moderado a grave en beneficio del grado 2 o del grado 3. En cada grado se puede considerar el uso de un fármaco o tratamiento adyuvante como la radioterapia en determinados pacientes. Las recomendaciones de la OMS se fundamentan en la disponibilidad de fármacos en el mundo entero y no estrictamente en la farmacología.

Los analgésicos se deben administrar de forma oral, en sus horarios correspondientes, en el grado indicado y de acuerdo con las circunstancias individuales del paciente. 1 Esto requiere de una administración regular del analgésico, no solo cuando se necesite. Además debe aíadirse una dosis de rescate para cuando el dolor agudice. Se prefiere la vía oral siempre y cuando el paciente pueda tragar. El régimen analgésico debe ajustarse a las circunstancias específicas del paciente y su condición física.

Acetaminofeno y los fármacos antiinflamatorios no esteroideos

Los AINE son eficaces para el alivio del dolor leve y tienen el efecto de hacer más moderada la dosis de opioides lo cual ayuda a reducir los efectos secundarios cuando se administran con opioides para dolor moderado a grave. El acetaminofeno está incluido con la aspirina y otros AINE porque tiene una potencia analgésica similar aunque le falta la actividad antiinflamatoria periférica. 2[Grado de comprobación: I] Los efectos secundarios pueden ocurrir en cualquier momento y los pacientes que toman acetaminofeno o AINE, en especial, pacientes de edad avanzada, deberán ser observados con cuidado. 3 4 5 Hay un creciente debate sobre si los AINE resultan ótiles y constituyen un medio para evitar los efectos de los opioides. Un metaanálisis 6 indica que la utilidad de los AINE es limitada y que no evitan de manera significativa el uso de las dosis de opioides. Otro estudio indica que los AINE son ótiles y que evitan la necesidad de aumentar las dosis de opioides; sin embargo, solo los pacientes con dolor creciente después de una semana de estabilización con opioides fueron seleccionados para el estudio. 7[Grado de comprobación: I]

Los inhibidores específicos de la COX-2 constituyen un subgrupo de AINE diseíados para inhibir de manera selectiva la ciclooxigenasa-2 (COX-2). 8 El desarrollo de estos medicamentos se basó en la hipótesis de que el COX-2 era la fuente de prostaglandinas E2 e I2, que intervienen en la inflamación y que COX-1 era la fuente de las mismas prostaglandinas en el epitelio gástrico, con la ventaja potencial con menos ulceración gastrointestinal y sangrado, y la ausencia de inhibición de plaquetas como los AINE tradicionales. Son pocas las comparaciones directas entre los inhibidores del COX-2. Un metaanálisis sistemático de los inhibidores del COX-2 comparados con los AINE tradicionales o inhibidores del COX-2 diferentes para el dolor posoperatorio, indica que el rofecoxib, de 50 mg y el parecoxib, de 40 mg tienen la misma potencia que los AINE tradicionales para el dolor posoperatorio después de procedimientos quirórgicos menores o mayores y tienen una mayor duración de acción luego de una cirugía dental. Se determinó que el rofecoxib provee efectos analgésicos superiores en comparación con el celecoxib, de 200 mg. No hubieron datos suficientes para elaborar sobre sus efectos tóxicos. 9[Grado de comprobación: I]

Hay tres inhibidores específicos de la COX-2 aprobados por el Organismo para el Control de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA): celecoxib, rofecoxib y valdecoxib. En septiembre 30, 2004, se retiró al rofecoxib del mercado luego que un estudio mostró que los pacientes que participaban en un ensayo clínico de prevención del cáncer del colon que tomaron dicho fármaco en dosis más altas de lo normal por largo tiempo, mostraron un aumento significativo en la incidencia de complicaciones tromboembólicas. El interrogante que permanece sin respuesta es si este aumento del riesgo es inherente a todos los inhibidores COX-2, con la salvedad de que el peso de probarlo recae en aquellos que pueden afirmar que esto solo es un problema del rofecoxib, que no es extensivo a otros inhibidores específicos de la COX-2. 8 10 El 7 de abril de 2005 el valdecoxib fue retirado del mercado. La FDA pide a su vez a los fabricantes de todas las recetas en el mercado de AINE incluyendo al celecoxib (Celebrex) que revisen la etiqueta (posología dentro del paquete) de sus productos para que incluyan un recuadro de alerta que resalte el potencial de que haya un aumento del riesgo de trastornos cardiovasculares y sangrado gastrointestinal tan grave como para ser potencialmente mortal, asociados al uso de estos fármacos.

Dosificación
• Utilizar la respuesta del paciente para determinar el intervalo eficaz de dosificación para aspirina, acetaminofeno y otros AINE enumerados en el Cuadro 1. Cuando no se logra el alivio del dolor con la dosis máxima de un AINE, tratar con otros fármacos dentro de esta categoría antes de abandonar la terapia con los AINE.

Vía de administración
• Usar tabletas, cápsulas o líquido orales que sean fáciles de conseguir. Durante intervalos de náusea y vómito, usar supositorios a menos que la náusea esté relacionada con los AINE. El ketorolaco trometamina es el ónico AINE disponible para uso parenteral.

Contraindicaciones
• Los pacientes que toman AINE corren el riesgo de disfunción plaquetaria que puede impedir que se coagule la sangre. El Cuadro 1 muestra la lista de los AINE que tienen actividad antiplaquetaria mínima.

Otros efectos secundarios
• Observar a los pacientes con cuidado para detectar de efectos adversos, que pueden ir desde una molestia gastrointestinal leve hasta problemas más serios, como los siguientes:
  • Ulceración gástrica.
  • Disfunción hepática.
  • Infarto de miocardio.
  • Insuficiencia renal.

  Ya que tanto los AINE como los otros fármacos (por ejemplo, warfarina, metotrexato, digoxina, ciclosporina, fármacos orales antidiabéticos y fármacos de sulfonamida) se fijan en forma elevada a las proteínas, existe la posibilidad de que se altere la eficacia o la toxicidad cuando se administran de forma simultánea.

Cuadro 1. Recomendaciones para la dosificación del acetaminofeno y los AINE^a

^aSolo los AINE que aparecen aquí están aprobados por la FDA para su uso como analgésicos simples, pero también se ganó experiencia clínica con otros fármacos. ^bLas dosis para adultos de acetaminofeno y AINE que pesan menos de 50 kg, deben ajustarse de acuerdo al peso.^cEl acetaminofeno carece de las propiedades antiinflamatorias y antiplaquetarias periféricas de los otros AINE.^dLa norma contra la que se comparan otros AINE. Puede inhibir la agregación plaquetaria por más de 1 semana y puede causar sangrado. No se recomienda la administración de aspirina para el dolor en los niíos.^ePuede tener una actividad antiplaquetaria mínima.^fLa administración con antiácidos puede disminuir la absorción. ^gPara usarse por cinco 5 días o menos. ^hCon uso prolongado, se relacionó con anemia hemolítica autoinmune por prueba positiva de Coombs. ⁱTiene los mismos efectos tóxicos gastrointestinales de los AINE orales.

Fármaco	Dosis usual para adultos y niíos 50 kg de peso corporal	Dosis usual para adultos y niíosb <50 kg de peso corporal
Acetaminofeno administrado por vía oral y los AINE sin receta
Acetaminofenoc	650 mg cada 4 horas	1015 mg/kg cada 4 horas
	975 mg cada 6 horas	1520 mg/kg cada 4 horas (rectal)
Aspirinad	650 mg cada 4 horas	1015 mg/kg cada 4 horas
	975 mg cada 6 horas	1520 mg/kg cada 4 horas (rectal)
Ibuprofeno (Motrin, Advil)	400600 mg cada 6 horas	510 mg/kg
Salicilato de magnesio (Doan's, Magan, Mobidin, otros)	650 mg cada 4 horas
Naproxeno (Naprosyn, Aleve)	250275 mg cada 6 u 8 horas	5 mg/kg cada 4 horas
naproxeno sódico (Anaprox)	275 mg cada 6 u 8 horas
AINE recetados
Carprofeno (Rimadyl)	100 mg tres veces al día
Trisalicilato de colina y magnesioe (Trilisate)	1.0001.500 mg	25 mg/kg
Salicilato de colinae (Arhtropan)	870 mg
diclofenac (oral) (Voltaren - 1% tópico; Pennsaid - 1,5% tópico)	50 mg de dos a tres veces por día oral; 32 g/d tópico	Flector (parcho): 1 parche dos veces por día
Diflunisalf (Dolobid)	500 mg
Etodolac (Lodine)	200400 mg
Fenoprofeno cálcico (Nalfon)	300600 mg
Ketoprofeno (Orudis)	2560 mg
Trometamina ketorolacog (Toradol)	10 mg hasta un máximo de 40 mg/día
	Administración intravenosa no debe exceder los 5 días
Meclofenamato sódicoh (Meclomen)	50100 mg
ícido mefenámico (Ponstel)	250 mg
Salicilato sódico (Anacina, Buferina)	325650 mg
AINE parenterales