Sexualidad y el cáncer del seno: Resumen de temas

Authors: Kerry V. Harwood, RN, MSN, and Anne P. O'Connor, RN, MSN
Innovations in Oncology Nursing

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Copyright © 1994, Meniscus Health Care Communications
 
Kerry V. Harwood is an Oncology Clinical Nurse Specialist, Duke University Medical Center, Durham, NC, and Anne P. O'Connor is an Oncology Nurse Specialist, Pittsburgh  Cancer Institute, University of Pittsburgh Medical Center, Pittsburgh, PA.
 
Innovations in Oncology Nursing, Vol. 10, No. 23, 1994
Reimpreso con el permiso del editor
 
Introducción
¿Cuál es el impacto del cáncer del seno y de su tratamiento sobre la sexualidad de las mujeres? Las enfermeras practicantes están buscando áreas concretas donde la intervención puede mejorar la calidad de vida. Buscamos respuestas a esta pregunta para educar a los pacientes que eligen entre alternativas razonables de tratamiento, por ejemplo, mastectomía contra la conservación del seno, reconstrucción contra ninguna reconstrucción, quimioterapia adyuvante contra ninguna quimioterapia. También buscamos respuestas para anticipar antecedentes comunes a los problemas sexuales con la esperanza de la prevención o de la intervención temprana.
El estudio de la sexualidad después del cáncer del seno está en desarrollo. Mejor comprensión se puede ganar de un número limitado de estudios que tratan los aspectos sexuales de la vida después del cáncer del seno. Sin embargo, la interpretación de los resultados disponibles es obstaculizada por las limitaciones metodológicas de los estudios. Perspicacias anecdóticas están disponibles a través de la literatura laica, detallando la experiencia de mujeres con cáncer del seno y sus parejas. El impacto del cáncer del seno sobre la sexualidad se puede considerar en el contexto de:
  • metas para la salud sexual
  • sexualidad normal
  • el impacto de tratamientos específicos para el cáncer del seno sobre la sexualidad
  • el impacto de la enfermedad crónica sobre la sexualidad
Metas para la salud sexual
¿Qué es sexualidad sana? Este tema emocionalmente cargado será definido por el cliente y la persona que lo cuida dentro del contexto de factores tales como género, edad, actitudes personales, y mores religiosos/culturales. Ha sido una creencia comúnmente llevada a cabo que el sexo es una actividad física que comienza cuando la cópula comienza, y que el coitus heterosexual, y el coitus solo, constituye la actividad sexual.
En el otro extremo del espectro, Kitzinger, basándose de propias experiencias de mujeres, describe la sexualidad como más que biológica y como participación del contexto entero de las vidas, relaciones, y emociones de las mujeres [1]. Investigación válida e intervención apropiada en el área de la salud sexual requieren que el médico aprecie la complejidad de la interacción entre los factores que influencian la sexualidad. Un modelo es la definición de la Organización Mundial de la Salud (WHO, por sus siglas en ingles) de la salud sexual: La “salud sexual es la integración de aspectos somáticos, emocionales, intelectuales, y sociales de maneras que enriquecen positivamente y que realzan la personalidad, la comunicación, y el amor. “ [2]
Las metas de los pacientes para la sexualidad son altamente individuales y pueden ser definidas incorrectamente si el gravamen se basa en estereotipos. Por ejemplo, uno no debe asumir que mujeres más viejas no están interesadas en el sexo. La mayoría de mujeres sobre la edad de 65 sigue siendo interesada en su imagen del cuerpo y es sexualmente activa. Hasta que las sensaciones de un paciente sobre la sexualidad se conozcan, las preocupaciones de una mujer más vieja deben ser tratadas de una forma similar a esas de una persona más joven. Mujeres más viejas pueden experimentar pérdida igual pero no estar tan cómodas en expresar estas emociones. Semejantemente, ningunas asunciones estereotípicas se pueden hacer correctamente con respecto a la meta de la salud sexual en mujeres solteras o en mujeres cual aspecto físico se desvía perceptiblemente del estereotipo de atracción sexual.
Sexualidad humana
El comportamiento sexual se compone de muchos elementos más allá de la cópula. [3] El primer es el desarrollo de su auto-imagen sexual y aceptación de su sexualidad. La sexualidad de una mujer es influenciada por muchos factores y puede cambiar perceptiblemente a través de su vida. Puede o no puede ser ligada a su capacidad de tener niños. Su opinión de la atracción sexual en general y la auto-percepción, puede originar primariamente en el aspecto o ser asociado más fuertemente a características de la personalidad.
Otro componente del comportamiento sexual es en eligiendo su pareja. La tarea principal en la edad adulta joven es en desarrollar intimidad, aprender dar y recibir amor, y elegir a su pareja.[4] El sexo puede ser una parte significativa de esa intimidad y puede servir como manera de comunicar y de expresar confianza en una relación. [5] En discutir la sexualidad con los pacientes, es importante recordar que la pareja sexual puede ser masculina o femenina. La fantasía, el masturbar, y la estimulación sexual son también elementos de la sexualidad normal.
Cada uno de estos elementos, por ejemplo, la auto-imagen sexual, la selección de su pareja, y la actividad sexual, tiene el potencial de ser interrumpido por el cáncer del seno.
Dentro del contexto de la sexualidad caen los específicos de la respuesta sexual fisiológica. El Cuadro 1 representa la curva de respuesta sexual femenina normal. Entender las etapas de la respuesta sexual femenina facilita el conocimiento de problemas de la enfermedad y del tratamiento que pueden afectar la progresión en la respuesta sexual.

Curva de respuesta sexual femenina
Etapas de la respuesta sexual femenina
  • Fase de excitación: El proceso comienza típicamente con la excitación mental. La iniciación mental puede ser prevenida por preocupaciones, distracciones, o problemas en la relación. El estímulo físico aumenta la excitación psicológica, con acontecimientos eréctiles ocurriendo en el clítoris, las labias, y la parte tercera más baja de la vagina. La parte tercera más baja de la vagina también secreta un líquido que lubrica. Esta lubricación se pierde a menudo debido a niveles reducidos del estrógeno que acompañan la menopausia natural o inducida. La carencia de la lubricación se puede interpretar como carencia de excitación sexual, terminando prematuramente el encuentro sexual. La penetración sin la lubricación, natural o artificial, es dolorosa y da lugar a pérdida total de la excitación sexual.
  • Fase de meseta: El área dos tercios superior de la vagina se amplía, se eleva la cerviz, y los senos pueden cambiar, con erección del pezón y/o hinchazón del areola. Éste es un estado de excitación aumentado, que puede persistir hasta que el orgasmo ocurre o puede disminuir debido a la distracción, la fatiga, la ansiedad sobre el aspecto, la carencia de estímulo adecuado, o la presencia de malestar. Estos factores pueden hacer necesario períodos más largos de estímulo o de cambios en las prácticas sexuales para permitir la progresión al orgasmo, o pueden interrumpir el potencial orgásmico de la mujer.
  • Fase de orgasmo: Las contracciones musculares rítmicas dentro de la pelvis femenina son seguidas por una sensación profunda de satisfacción. El orgasmo no es un resultado asegurado de cada encuentro sexual. Sin embargo, las mujeres, desemejante de hombres, son a menudo capaces de orgasmos múltiples dentro de una sola experiencia sexual.
  • Fase de resolución: La excitación sexual se decae más lentamente en mujeres que en hombres, con el potencial de excitación y orgasmo adicionales.
Impacto del tratamiento del cáncer del seno sobre la sexualidad
Mucha de la investigación relacionada al cáncer del seno y la sexualidad ha procurado describir los efectos de los tratamientos específicos del cáncer del seno sobre la sexualidad y comparar el grado de disfunción entre alternativas de tratamiento. Éstas son tentativas válidas de producir los datos que serían provechosos a la toma de decisión de las mujeres: sin embargo, estos datos se deben interpretar cautelosamente, dado las limitaciones metodológicas de estos estudios.
Mastectomía contra la conservación del seno
Hay literatura histórica disponible evaluando las opiniones de las mujeres del impacto de la mastectomía cuando era el tratamiento estándar y cuando muchas pacientes experimentaron la mastectomía radical que era más desfigurante. [7] Una gran proporción de mujeres describió la mastectomía como experiencia de mutilación y desfiguración. Aproximadamente un cuarto de estas mujeres describió los efectos negativos sobre la adaptación sexual, incluyendo la frecuencia disminuida de la relación sexual, la satisfacción sexual disminuida, y más dificultad en la realización del orgasmo. Aun así la mayoría de mujeres parecía lidiar sexualmente con el estrés de la cirugía y la pérdida de un seno, con más de 63% divulgando ningún cambio en esos mismos parámetros; 12% actualmente divulgo satisfacción sexual creciente en su relación. Otros investigadores divulgan una cantidad significativa de trastorno sexual, que continúa más allá de la fase del tratamiento. Aproximadamente 30% de pacientes de cáncer del seno divulgaron descontento en sus relaciones sexuales 2 años después de la diagnosis. [8]
Cada vez más, se les ofrece a las mujeres el tratamiento conservador de seno para el cáncer del seno. El objetivo principal de un procedimiento conservador de seno es preservar la integridad de la imagen del cuerpo de la mujer. Esto implica una asunción aditiva que tal procedimiento será menos físicamente y psicológicamente incapacitante que una mastectomía. Sí, cuando uno considera las muchas facetas de la sexualidad, esa asunción no se sostiene. ¿Un procedimiento conservador de seno afecta la sexualidad de una mujer de una manera menos profunda que el retiro completo del seno?
Dos revisiones comprensivas han descrito estudios que compararon la calidad de vida, incluyendo sexualidad, en pacientes que recibieron mastectomía contra el tratamiento conservador de seno. [9,10] La mayoría de los resultados de calidad de vida no tenían diferencia entre los grupos de tratamiento. La conservación del seno de una mujer mejoró constantemente la capacidad de preservar la imagen del cuerpo. Aunque no se observó ningunas diferencias en el funcionamiento sexual entre la mastectomía y los pacientes de conservación del seno en la mayoría de estudios, cuando los estudios detectaron una diferencia, la ventaja favoreció constantemente la conservación del seno.
El tratamiento conservador de seno incluye generalmente cirugía limitada y la irradiación del seno. McCormick y sus colegas exploraron las opiniones de mujeres de su seno tratado en un grupo de 74 mujeres por lo menos 1 año después del tratamiento. [11] Aunque la mayoría extensa de mujeres estuvieron muy satisfechas, cosméticamente y sexualmente, cambios significativos fueron observados en comparar el seno tratado contra el seno no tratado. De 64 participantes que eran activas sexualmente, 48% notaron malestar creciente del seno, 39% evitaron el seno tratado, y 20% indicaron que sus parejas lo evitaron.
¿Por qué no había diferencias más significativas en la sexualidad después de las cirugías alternativas del seno? Schover sugiere que factores además del grado de la cirugía del seno pueden desempeñar un papel más grande en la satisfacción sexual, incluyendo salud psicológica total, la satisfacción con la relación y la vida sexual antes del cáncer. [10] Otro factor en la disfunción sexual después del cáncer del seno puede ser el impacto de las terapias sistémicas utilizadas además de la cirugía del seno.
Reconstrucción del seno contra ninguna reconstrucción
Muchas mujeres no son ofrecidas un procedimiento conservador de seno debido al tamaño, la localización o la naturaleza multifocal del tumor; condiciones médicas de confusión; carencia de acceso a centros de radioterapia; o parcialidad del médico. La mastectomía siguiente de la reconstrucción del seno puede ser una alternativa a la mastectomía solamente. Hace diez años, el cerca de 10% de las mujeres que eran elegibles para la reconstrucción eligieron esta opción. [12] La mayoría de los gravámenes recientes indican que tanto como 30% de mujeres elegibles optan por la reconstrucción [13]. ¿Por qué algunas mujeres eligen esta opción y qué impacto tiene sobre la sexualidad?
Razones citadas comúnmente para escoger la reconstrucción incluyen estar libres de la prótesis externa; “sentirse entera otra vez”; restablecer simetría; ser menos inhibida sexualmente y reducir la timidez sobre el aspecto; y estar menos preocupada con la amenaza subyacente del cáncer. [14] Contrario a preocupaciones anteriores, las mujeres que persiguen la reconstrucción demuestran habilidades de lidiar positivas y alta autoestima. [15,16] Otros factores que afectan la opción de una mujer de la reconstrucción incluyen otros factores de salud, edad, la red social de apoyo, y la disponibilidad de rembolso del seguro medico.
En un estudio reciente de la respuesta de mujeres a la reconstrucción, Rowland y sus colegas describen las características y los resultados sociales sicológicos de 58 mujeres que experimentaron la reconstrucción retrasada del seno. [16] De las mujeres estudiadas, 83% estaba sobretodo muy satisfecha con los resultados. En comparando las entrevistas pre- y pos-operatorias, las mujeres estaban más cómodos con su sexualidad, mas satisfechas con la actividad sexual, más dispuestas a demostrar a otras el sitio quirúrgico, y menos preocupadas con su salud sin el sitio de la mastectomía, que es un recordatorio constante del cáncer. En la extrapolación de estos datos, es importante tener presente las características de la muestra. En este caso, la muestra consistió en mujeres que se refirieron ellas mismas para la reconstrucción retrasada. Prominentemente eran mujeres blancas bien educadas, empleadas, casadas con una edad mediana de 42 años. Alrededor de la mitad describieron función sexual deteriorada desde la mastectomía, y las participantes anotaron muy positivamente en una escala de la autoestima. La mayoría extensa no había recibido la quimioterapia adyuvante.
Los resultados positivos después de la reconstrucción del seno, incluyendo la imagen de uno mismo y sensación menos tímida social y sexual, han sido descritos por otros investigadores también. [18,19]
Impacto de la enfermedad crónica sobre la sexualidad
En describir la disfunción sexual dentro de la enfermedad, hay varias advertencias de tener presente. Primero, las características del proveedor de cuidado médico pueden influenciar el reconocimiento de problemas sexuales. En un estudio sueco, médicos femeninos bajo la edad de 45 quiénes practicaban en un ambiente urbano identificaron problemas sexuales hasta 10 veces más con frecuencia que el médico típico.[20]
En segundo lugar, la disfunción sexual ocurre con frecuencia dentro de la población sana también. Los estudios de mujeres con diabetes, alcoholismo crónico y epilepsia demostraron frecuencias de disfunción sexual que se extendían a partir de 20% hasta el 32%, con ningunos de estos grupos diferenciando perceptiblemente de la frecuencia del grupo de control del 23%.[20]
Varios factores pueden colocar a mujeres en un riesgo más alto de la disfunción sexual después del cáncer del seno.[10] Diagnosis en los años 20s o 30s es difícil, como desarrollar la intimidad, elegir a su pareja de por vida, y la maternidad son prioridades altas del desarrollo. Problemas sexuales anteriores, el ajuste psicológico pobre, y las relaciones infelices o la ausencia de una pareja confiada en el momento de la diagnosis pueden también colocar a mujeres a riesgo.
La enfermedad puede afectar la sexualidad en una variedad de maneras sin relación a los efectos específicos sobre los órganos sexuales. Las preocupaciones con respecto a la mortalidad y las finanzas pueden eliminar su capacidad de pensar en todo lo demás. La enfermedad puede influenciar su autoestima forzando un cambio en los roles familiares, inhabilidad de continuar el trabajo, y dependencia de otros. La depresión puede quitar la energía o exacerbar la fatiga causada por varios tratamientos. El dolor u otros malestares físicos pueden interferir con la progresión de la respuesta sexual. La enfermedad crónica puede causar sensaciones de envolverse en un mismo que cierra todas las emociones excepto la necesidad “de una solución, una cura, una suspensión.”[21] Una de las primeras emociones que se pierde en el medio de estar envuelto es la necesidad de dar placer a otro.
Problemas con la pareja
El impacto de una diagnosis del cáncer puede ser estresante para una pareja como lo es para la mujer con el cáncer del seno. Los estudios clínicos describen a los maridos de las pacientes de mastectomía experimentar ansiedad y angustia en niveles similares a su pareja. [22,23] Una revisión reciente de la literatura que describía el impacto del cáncer en parejas afirmó que ser el esposo de un paciente de cáncer es tan agotador como ser el paciente. [24] La angustia experimentada por ambos parejas puede conducir a cambios en su intimidad. La primera preocupación es el miedo del cáncer, es decir, el pronóstico de la enfermedad en la diagnosis. Los esposos han divulgado mayor preocupación por la amenaza del cáncer que con los cambios de la imagen del cuerpo de la mastectomía. [25] Después de mastectomía, algunas mujeres temen que ofendan a su pareja con la imagen de un seno ausente. Los informes recientes indican más franqueza entre parejas y mayor aceptación del área quirúrgica de las parejas que lo pensado previamente. [25] Kaplan nos dice que la mayoría de los hombres “dejan de prestar atención” al seno que falta de su pareja durante la relación sexual y se enfocan en los placeres de la experiencia.[26]
Las parejas se preocupan sobre cómo expresar su amor físicamente después de la cirugía del seno. Las muestras de afecto tales como abrazar o acariciar el seno pueden causar dolor y malestar en el período postoperatorio o aún después de la radioterapia. Puede tomar cierto tiempo antes de que la mujer y su pareja se sienta cómoda en participar en la relación sexual. Los patrones anteriores de la pareja en su relación sexual pueden necesitar algunos ajustes. Tipos alternativos de juegos sexuales, tan bien como posiciones alternativas, pueden necesitar ser considerados.
Consideraciones prácticas como las cuentas médicas, finanzas caseras, y balancear las responsabilidades caseras adicionales con presiones ocupacionales pueden drenar la energía de las parejas. Estas tensiones pueden conducir a sensaciones de estar fuera de control que pueden interrumpir la frecuencia, el placer, y la importancia de la actividad sexual para la pareja de una mujer con cáncer del seno.
Todas estas preocupaciones -- ansiedad con respecto al pronóstico, miedo de causar dolor, y las tensiones de roles familiares  alterados y de costos adicionales -- pueden alterar la buena voluntad de una pareja de iniciar el contacto sexual. Las parejas pueden retirar la energía sexual de la relación como forma de auto-protección. [27] Inversamente, algunas parejas encuentran que los enlaces íntimos forjados durante la lucha contra el cáncer del seno realmente realzan su relación sexual.
Conclusiones
Las mujeres tienen muchas opciones de tratamiento para su cáncer del seno. La exploración adicional del impacto del cáncer del seno y sus varios tratamientos sobre la sexualidad ayudan a mujeres en el proceso de la toma de decisión. Identificar esos factores que colocan a mujeres en un riesgo más alto para la disfunción sexual promoverá la intervención anterior. Todas las opciones de tratamiento tienen el potencial de afectar la sexualidad negativamente. La mayoría de mujeres, quienquiera, aparece recuperar una calidad de sexualidad satisfactoria a ellas.
La oportunidad de participar activamente en el proceso del planeamiento del tratamiento y de buscar el tratamiento quirúrgico apropiado hacia su autoestima/auto-imagen de cuerpo puede determinar la satisfacción tan fuertemente como cualquier opción específica de tratamiento. Los impactos de las terapias sistémicas y de las perspectivas de las pacientes de la sexualidad, discutidos más detalladamente en otra parte de esta publicación, son también áreas críticas para la práctica de la enfermera de oncología y la investigación.
Referencias
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