Gerencia del dolor y dolor del cáncer

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Author: Kara Bucci, MD and and Joel W. Goldwein, MD
Abramson Cancer Center of the University of Pennsylvania
Ultima Vez Modificado: 20 de abril del 2004

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Para mucha gente, la parte más asustadiza de un cáncer es la amenaza del dolor. La gente que vive con el cáncer necesita saber que el dolor no es algo que ellos definitivamente experimentaran y si lo hacen, a menudo puede ser bien-controlado a través de medicamentos, radiación, técnicas anestésicas o neuroquirúrgicas, o acercamientos cognoscitivos del comportamiento. Es importante acentuar que el dolor es tratable. Se han hecho avances significativos en el control del dolor durante la década pasada. Muchos estudios han demostrado que el miedo del dolor, incluyendo el miedo que se empeorará, puede hacer que la gente lo perciba como más severo. Pero cuando la gente sabe que tiene opciones para tratar su dolor, entonces comienza a menudo a percibirlo como menos severo.

¿Qué causa el dolor del cáncer?

El cáncer puede causar dolor en varias diversas maneras. El dolor puede resultar de algo llamado el “efecto de la masa” que significa que el tumor está presionando físicamente en una parte del órgano o del cuerpo. La manera más simple de tratar esta clase de dolor es quirúrgicamente quitando tanto del tumor como sea posible (o “quitando el bulto”). Sin embargo, no todos los pacientes del cáncer son buenos candidatos para una cirugía de quitar bulto. Otros tratamientos tales como radiación y/o quimioterapia pueden alcanzar el mismo efecto que este tipo de cirugía.

El cáncer puede también causar dolor “huesudo”, que ocurre cuando las células de cáncer minúsculas se entran en los huesos interiores y dañan su estructura. Con frecuencia, la irradiación del hueso trata este tipo de dolor. La radioterapia destruye la mayor parte de las células del tumor, permitiendo que el hueso comience a curarse.

El dolor puede también ocurrir cuando el cáncer crece directamente en un nervio, haciendo que la persona se sienta como que el dolor está viniendo de cualquier lugar que va el nervio. Éste es un ejemplo del “dolor referido,” el término usado para describir el dolor sentido en un lugar diferente de ése donde está ocurriendo la lesión. A veces un bloque del nervio, o el proceso de hacer el nervio entero entumecido, se puede utilizar para tratar este tipo de dolor. Una vez más, todos estos tipos de dolor pueden ser tratables con combinaciones de cirugía, radiación, y quimioterapia para reducir el tumor sí mismo.

Algo del dolor experimentado por los pacientes del cáncer es no del cáncer si mismo, sino del tratamiento. Ciertos tipos de quimioterapia pueden causar “neuropatía” (de “neuro,” referente a los nervios, y “patía” referente a malo o enfermo, significando literalmente los “nervios enfermos”). Los ejemplos de la neuropatía incluyen entumecimiento, quemazón, zumbar, o dolor, generalmente en los pies y la parte baja de las piernas o las manos. La radioterapia puede causar un cierto daño al tejido fino sano, que puede también ser doloroso. El tejido fino sano a veces consigue “volverse fibroso” o endurecerse debido a la radiación, y no se siente normal. Si parte del intestino recibe radiación, la persona puede experimentar calambres dolorosos y diarrea. El intestino puede de vez en cuando volverse obstruido, o bloqueado, por el tejido fino de la cicatriz de la radiación o de la cirugía, o puede incluso ser bloqueado por el tumor sí mismo. Muchos opioids o narcóticos que se utilizan para tratar el dolor pueden causar estreñimiento severo, que puede ser doloroso. La gente que toma medicina narcótica para el dolor puede también necesitar tomar un suavizador para la excreta. La cirugía, que se puede utilizar para quitar un tumor, puede sí mismo causar dolor directamente del corte y de daño a los tejidos finos, o indirectamente causando formación de tejido fino cicatrizado.

 ¿Cómo de común es el dolor?

El predominio y la severidad del dolor son difíciles de determinar por un número de razones. Primero, el dolor es subjetivo. No hay prueba o estudio objetiva que pueda medir cuánto dolor está experimentando una persona. Los médicos tienen que aceptar simplemente que los pacientes tienen tanto dolor como dicen que tienen. En segundo lugar, alguna gente tiende a no reportar su dolor. Cuando están en la oficina de su doctor, su atención se centra en el grado de su enfermedad, el resultado del estudio reciente, y el nuevo plan de tratamiento y mucha gente no menciona simplemente si o no tienen dolor si no son preguntados directamente. Además, mucha gente le quitan importancia al grado de su dolor porque no desea ser vista como un “debilucho” o “que están siempre quejándose.” Tercero, diversa gente describe cosas diferentemente. De dos personas con una cantidad igual de dolor, uno pudo describirlo como “ocasional” y “soportable” y el otro como “frecuente” y “severo.” O, la misma persona puede describir su dolor diferentemente en dos días diversos. Hay diferencia cultural en cómo se tolera el dolor, y el dolor se puede exacerbar por la ansiedad y otros factores indirectos.

Los estudios clínicos del dolor sugieren que cerca de una mitad de pacientes que reciben actualmente el tratamiento para el cáncer experimentara dolor moderado a severo, y 60 a 90% de gente con enfermedad avanzada divulgan una cantidad similar. Sin embargo, un estudio reciente de la Organización Mundial de la Salud divulga que el 70 al 90% de todo el dolor del cáncer puede ser controlado. Los pacientes necesitan comunicar la intensidad y la cantidad de dolor a sus médicos adecuadamente, y los médicos deben de ser vigilantes sobre intentar de tratar el dolor.

¿Cómo se mide el dolor?

Varios diversos factores se utilizan para determinar el dolor, incluyendo:

  • Severidad: Los médicos piden comúnmente que los pacientes clasifiquen su dolor en una escala de 0 a 10, con 0 siendo “ningún dolor” y 10 siendo “el dolor peor que he sentido en toda mi vida.” Esto debe incluir cómo de severo es el dolor: 1) en su peor tiempo; 2) en su mejor tiempo; 3) en promedio; y 4) ahora.
  • Temporalidad: cuantas veces el dolor es sentido, por cuánto tiempo, y en que parte del día es generalmente mejor o peor.
  • Localización del dolor (superficial contra profundo, local contra referido): si está en un lugar o varios, un área pequeña o grande. El dolor referido se siente en un lugar diferente del órgano dañado o enfermo. Un ejemplo de esto es dolor cardiaco; a veces cuando el músculo del corazón no está consiguiendo bastante oxígeno, el brazo de una persona o la quijada le dolerá, aun cuando no hay nada malo con el brazo o la quijada. El dolor del corazón “se refiere” al brazo o a la quijada.
  • Calidad del dolor: factores descriptivos tales como apuñaliante, con quemazón, o aplastante.
  • Factores de modificación: qué hace el dolor mejor o peor. Los factores que intensifican el dolor pueden incluir un tipo específico de movimiento o de actividad. El tratamiento no es simplemente evitar el movimiento o la actividad; la parte de la meta del tratamiento del dolor es manteniendo la calidad de vida, que incluye la capacidad de hacer las cosas que deseamos hacer.

Todos estos factores son importantes al intentar decidir sobre la mejor estrategia para tratar el dolor.

¿Cómo se trata el dolor?

Los médicos se refieren con frecuencia a una “escala del dolor” al planear el tratamiento. El primer paso en la gerencia del dolor es el uso de analgésicos, o medicaciones para el dolor. Para el dolor leve, una medicina que se compra sin prescripción medica, tal como aspirina, Tylenol (acetaminofen), o Motrin (ibuprofeno) pueden ser suficientes. Algunas de estas drogas se clasifican como NSAIDs (drogas antiinflamatorias no-esteroidal). Si éstos no son suficientes, los médicos toman el “paso siguiente” en la escala: una medicación más fuerte, tal como los opioids (o narcóticos) además de un NSAID. Los opioids incluyen medicaciones tales como codeína y morfina. Muchas medicaciones opioids, como Percocet y Vicodin, se mezclan ya con un NSAID. Si éstos todavía no son bastante fuertes para ayudar controlar el dolor, los médicos se trasladan al tercer paso en la escala, una dosis más alta de los opioids. La mayor parte de estas medicaciones están disponibles en todas las formas incluyendo píldoras, líquidos, supositorios, inyecciones, e incluso parches de la piel que se pueden usar por varios días.

La mayoría de los médicos y de los especialistas del dolor piensan que la mejor manera de tratar el dolor crónico (dolor que dura por más de algunos días o semanas) es “mantenerse delante de el” con la medicación. Esto significa tomar bastante medicación de modo que no se gaste su acción antes de la dosis siguiente. Si la medicación deja de trabajar, el dolor de “entremedio” ocurre. La gente necesita generalmente menos medicación para prevenir el dolor de entremedio que conseguir librarse de él una vez que ocurra, así que los doctores recomiendan el prevenirlo.

Hay otros grupos de medicinas además de NSAIDs y de opioids que se pueden utilizar para tratar el dolor. Éstos incluyen las medicaciones que se utilizan usualmente para tratar otros desórdenes. Los ejemplos son algunas medicaciones para las convulsiones, ciertos antidepresivos, corticoesteroides (drogas antiinflamatorias), y algunas medicaciones para la gente con presión arterial alta. Se utilizan generalmente conjuntamente con un NSAID o con los opioids.

¿El narcótico no causa la adición?

La adición debió al narcótico ocurre muy raramente en este ajuste. La adición se ha demostrado en varias ocasiones no ser tanto como muchos pacientes y médicos temen. De hecho, el dolor es comúnmente no tratado como debido por la creencia falsa que el paciente puede volverse adicto. La adición es la pérdida del control asociada a tomar una droga. Los comportamientos que implican la adición incluyen robar las drogas o el dinero para las drogas, mentir para conseguirlas, y usar drogas que son dañosas. Éstos no son los comportamientos que los pacientes del cáncer exhiben típicamente con respecto a la medicación necesaria para su comodidad. Es también importante hacer una distinción entre la adición y la tolerancia. La gente que toma medicación para el dolor puede desarrollar tolerancia, significando que puede necesitar más de la medicación para conseguir el mismo efecto. A condición de que no están haciendo comportamientos deshonestos para obtener la medicación, y no se están causando daño con ella, esto no es adición.

¿Y qué sobre los efectos secundarios?

Desafortunadamente, hay efectos secundarios asociados a la gerencia del dolor. La medicación del dolor puede causar efectos secundarios tales como náusea, sedación y somnolencia, y estreñimiento. La mayoría de los pacientes desarrollan tolerancia a los efectos sedativos del narcótico; es decir, la dosis necesitada para controlar el dolor puede causar la sedación al principio, pero este efecto secundario se mejora eventualmente aunque la misma dosis continuará controlando el dolor. Si la medicación causa estreñimiento, sin embargo, este efecto no se mejora por si mismo generalmente, y mucha gente necesita tomar un suavizador para la excreta o un laxante. Un paciente que experimenta náusea severa puede necesitar cambiar de medicaciones; el hecho de que uno tenga náusea como causa de una medicina no significa necesariamente que otra medicina tendrá un efecto similar.

¿Qué tratamientos para el dolor no implican la medicina?

Una técnica llamada estímulo del nervio transcutaneo eléctrico (TENS, por sus siglas en ingles) se ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de ciertos tipos de dolor. El TENS implica el dar choques eléctricos pequeños, no-dolorosos a ciertas áreas estratégicas localizadas en la piel. Esto se considera un acercamiento seguro, no invasor para tratar el dolor, pero no suele ser eficaz para todos los pacientes.

Los anestesiólogos son capaces de inyectar una medicación que entumece directamente el nervio que va al área que es dolorosa. El paciente experimentará entumecimiento y puede tener problemas con el mover la parte del cuerpo que es tratada. En casos severos de dolor continuo, los neurocirujanos pueden cortar el nervio que va al área afectada. Este tratamiento es más probable ser considerado en un área que ha perdido ya la función.

¿Y qué sobre acercamientos alternativos?

La acupuntura es el estímulo de puntos seleccionados en el cuerpo, generalmente con una aguja pequeña que es manipulada por el acupunturita. En Asia, se ha visto por mucho tiempo como método de confianza para tratar una enfermedad y sus síntomas. No hay evidencia que la acupuntura pueda curar cualquier enfermedad conocida, y los médicos occidentales son renuentes en utilizar la acupuntura para el tratamiento. Sin embargo, hay muchos informes sobre la  utilidad de la acupuntura en tratar el dolor. En un estudio de la acupuntura en los pacientes del cáncer que experimentaban dolor, un poco más de la mitad de ésos tratados levemente divulgaron que su dolor mejoró.

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